病史采集舉例

題目：患者女，36歲，尿頻急，偶有灼痛感，一周內(nèi)逐漸加重。

【病因、誘因】

詢問患者，發(fā)生本病之前有否明顯誘因？

有無劇烈活動、腰腹部外傷、泌尿道器械檢查？

【主要癥狀特點】

“尿頻”——詢問患者每天小便次數(shù)，晝夜小便次數(shù)大致比例，每次小便尿量情況如何，總尿量與正常時的變化情況，小便顏色如何，解后是否輕快，是否淋漓不凈。

“尿急”——詢問患者產(chǎn)生尿意后是否不能等待，或忍耐時間如何，是否有失禁現(xiàn)象。

“灼痛感”——詢問患者其灼痛感出現(xiàn)的時間有否規(guī)律。是否在排尿時痛感明顯、還是始終疼痛不減。

“一周內(nèi)逐漸加重”——詢問患者一周內(nèi)哪些癥狀明顯加重，有無其他異常變化，癥狀加重的趨勢是否減緩或加速，有無其他誘因加重了病情。

【伴隨癥狀】

發(fā)病后是否伴隨有發(fā)熱、惡寒、惡風等癥狀？

是否有異常汗出。

是否伴隨有頭痛、頭暈，或其他部位的明顯不適。

詢問患者小腹部有否異常感覺。

發(fā)病后大便是否有異常變化。小便有何異常氣味、顏色等。

發(fā)病前后飲食情況如何，是否伴隨飲水增多或減少。

詢問患者胸口、胃脘部位是否有異常感覺。

詢問患者腰部有否異常感覺。

發(fā)病前（后）月經(jīng)是否正常，帶下多少，顏色如何。

【全身癥狀】飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)如何

【就醫(yī)史】是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查

【用藥史】治療用藥情況，療效如何

【過敏史】有無藥物過敏史

【相關病史】是否患過類似癥狀的疾病，是否有某些婦科疾病。是否有糖尿病、泌尿系結石、腎性疾病