現(xiàn)住址

聯(lián)系方式

與確診病例或疑似病例接觸史      (是/否)

與疫情高發(fā)地區(qū)人員接觸史          (是/否)

本人或家庭成員為疑似或確診病例 （是/否）

家庭成員是否滯留在疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) (是/否)

以 下 內(nèi) 容 每 天 填 寫

日期

體溫（℃）

健康狀況（填是/否）

出行及返回時(shí)間

交通

工具

同行

人員

發(fā)熱

咳嗽

出行   時(shí)間

返回 時(shí)間

37.3℃以上

乏力

上午

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健康監(jiān)測(cè)卡填寫要求:

1.此健康卡自距離現(xiàn)場(chǎng)審核日前14天起開始記錄，直至審核當(dāng)天。

2.每日體溫監(jiān)測(cè)兩次，上下午各一次，時(shí)間盡量固定。

3.測(cè)量體溫前30分鐘盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝冷熱水、沐浴或者進(jìn)行冷熱敷。

4.如果測(cè)量值高出正常范圍一點(diǎn)，可能存在誤差，可多次測(cè)量取平均值。

5.如果發(fā)現(xiàn)體溫異常可及時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診進(jìn)行甄別。

6.此健康監(jiān)測(cè)卡須經(jīng)本人簽字。

7.此表要如實(shí)填報(bào)，如果發(fā)現(xiàn)有瞞報(bào)、誤報(bào)等現(xiàn)象，將按國(guó)家和省有關(guān)疫情防控相關(guān)規(guī)定處理。

本人簽字

上交日期