身份證號(hào)

聯(lián)系電話

執(zhí)業(yè)類別

醫(yī)師資格證書編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

所在科室

被

推

薦

者

基

本

情

況

姓  名

職業(yè)

性別

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

確有專長(zhǎng)診療

技術(shù)名稱

確有專長(zhǎng)所屬專科

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)□   中醫(yī)婦科學(xué)□    針灸推拿學(xué)□

中醫(yī)外科學(xué)□   中醫(yī)兒科學(xué)□    其他

從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的機(jī)構(gòu)名稱

從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的地址

從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床

實(shí)踐活動(dòng)的時(shí)間

年   月至   年   月（共   年   月）

推薦醫(yī)師與被推薦者的關(guān)系及熟悉程度

本欄目填寫內(nèi)容包括：1.何時(shí)通過何種途徑認(rèn)識(shí)被推薦者；2.介紹被推薦者醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的職業(yè)道德情況；3.被推薦者中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本技能掌握情況。

推薦

醫(yī)師

意見

本欄目填寫內(nèi)容包括：1.申報(bào)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)的醫(yī)術(shù)淵源；2.申報(bào)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)的獨(dú)特性、安全性及療效等。

推薦醫(yī)師承諾

本人承諾：

一、已閱讀《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》（衛(wèi)生部52號(hào)令）《廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試實(shí)施辦法》（粵中醫(yī)規(guī)〔2020〕1號(hào)）對(duì)推薦醫(yī)師的要求。

二、從事專業(yè)與被推薦者傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)相關(guān)，符合推薦醫(yī)師條件。

三、了解被推薦者從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的地點(diǎn)（機(jī)構(gòu)）及申報(bào)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)，并確認(rèn)其從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)滿五年，推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)由此造成的不良后果。

四、愿配合審核部門的調(diào)查核實(shí)工作。

推薦醫(yī)師簽名并按手?。?/p>

年　月　日