醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級主管護(hù)師《答疑周刊》2015年第22期

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】利尿劑為什么會引起高尿酸血癥？

【答案】高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥。

高尿酸血癥是因體內(nèi)尿酸生成過多和（或）排泄過少所致，其中又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

1.原發(fā)性高尿酸血癥

（1）尿酸排泄減少 90%原發(fā)性痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因與尿酸排泄減少有關(guān)，其可能機(jī)制有：①腎小球濾過減少；②腎小管重吸收增加；③腎小管分泌減少。

（2）尿酸生成過多 內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多的定義是：在低嘌呤飲食（＜17.9μmol/d），超過5天后，尿中尿酸排出量仍大于3.58mmol。10%原發(fā)性痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因與尿酸生成過多有關(guān)。其機(jī)制可能是內(nèi)源性尿酸生成過多。與促進(jìn)尿酸生成過程中的一些酶數(shù)量與活性增加和（或）抑制尿酸生成的一些酶的數(shù)量和活性降低有關(guān)。酶的缺陷與基因變異有關(guān)，可為多基因，也可為單基因。遺傳方式可分為常染色體隱性、常染色顯性遺傳和性連鎖遺傳。

2.繼發(fā)性高尿酸血癥

（1）腎尿酸排泄減少 ①腎病變 如腎小球病變導(dǎo)致尿酸濾過減少和腎小管病變導(dǎo)致尿酸分泌減少；②利尿劑 特別是噻嗪類利尿劑，其他藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干擾腎小管對尿酸的重吸收；③體內(nèi)有機(jī)酸增加 如酮酸、乳酸可競爭性抑制腎小管尿酸分泌。

（2）尿酸產(chǎn)生過多 多見于骨髓和淋巴增生性疾病。在白血病、淋巴瘤化療、放療過程中，由于大量的細(xì)胞破壞，可導(dǎo)致核酸代謝加速，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性高尿酸血癥。

利尿劑（尤其是噻嗪類）噻嗪類與尿酸競爭同一分泌機(jī)制，減少尿酸排出，引起高尿酸血癥，痛風(fēng)患者慎用。呋塞米與尿酸競爭排泄機(jī)制，減少尿酸的分泌，長期應(yīng)用可引起高尿酸血癥而誘發(fā)或加重痛風(fēng)。

需服用利尿劑的患者治療同時需堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。

【外科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】腦室引流的相關(guān)知識。

【答案】腦室引流的護(hù)理：

①妥善固定：在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10-15厘米；適當(dāng)限制病人頭部的活動范圍，護(hù)理操作時，應(yīng)避免牽拉引流管。

②控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內(nèi)出血；后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。

③觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1～2日引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

④保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見原因有：Ⅰ顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位即可。Ⅱ關(guān)口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。Ⅲ小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在應(yīng)該消毒后試用無菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。Ⅳ引流管位置不當(dāng)，應(yīng)請醫(yī)生確認(rèn)（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。

⑤定時更換引流袋，記錄引流量：每日定時按無菌原則更換引流袋，并記錄引流量。

⑥按期拔管：開顱術(shù)后一般引流3-4日，不宜超過5-7天，因引流時間過長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1日，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，入病人無頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流。拔管后，應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出。

【婦科護(hù)理學(xué)】患者女，宮內(nèi)妊娠39周，食欲正常。昨晚8時起有不規(guī)律宮縮，一夜未眠，今晨6時入院，精神疲乏，宮縮10～20秒，間隔10～20分鐘，宮縮強(qiáng)度弱，肛查：頭先露，未入盆，宮口開1指尖，前羊膜囊不明顯，骨盆測量無異常，正確的處理方式是

A．人工破膜

B．縮宮素靜脈滴注

C．肥皂水灌腸

D．遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg肌內(nèi)注射

E．補(bǔ)液支持療法

【正確答案】D

【答案解析】孕產(chǎn)婦為不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)按醫(yī)囑給予哌替啶100mg肌內(nèi)注射，以確保產(chǎn)婦充分休息。

【學(xué)員提問】怎么確定是不協(xié)調(diào)？

【解析】不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）:子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角部，宮縮的興奮點是來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)。宮縮時宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張和先露下降，屬無效宮縮。這種宮縮容易使產(chǎn)婦自覺宮縮強(qiáng)，持續(xù)腹痛，拒按，精神緊張，煩躁不安，體力消耗，產(chǎn)程延長或停滯，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留。由于胎兒-胎盤循環(huán)障礙，可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力:原則是恢復(fù)子宮收縮的生理極性和對稱性，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，使產(chǎn)婦充分休息后恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。若有胎兒窘迫或頭盆不稱者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù):若不協(xié)調(diào)性子宮收縮被控制，而子宮收縮力仍弱，可按協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理。

協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）:子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，小于15mmHg，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮小于2次/10分鐘。在收縮的高峰期，子宮體不隆起和變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。根據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)的時間可分為:①原發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始即子宮收縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，產(chǎn)程延長；②繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程），子宮收縮力較弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。

【兒科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】該如何選擇抗小兒驚厥首選藥是安定還是苯巴比妥?

【解析】小兒驚厥

控制驚厥 ①應(yīng)用抗驚厥藥物，首選地西泮靜注，每次0.1～0.3mg/kg，一次總量不超過10mg，原液可不稀釋，注射速度不超過1～2mg/min，大多1～2分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時30分鐘后重復(fù)，靜注有困難時可保留灌腸，比肌注見效快，5～10分鐘內(nèi)可見效；另外其他止驚藥還有苯妥英鈉、苯巴比妥、10%水合氯醛等；②針刺法，藥物暫時缺乏時可針刺人中、百會、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)等穴。

新生兒缺血缺氧性腦病

本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

1.支持療法 給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。

2.控制驚厥 首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/kg，于15～30分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg，12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg。肝功能不全者改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用安定或水合氯醛。

3.治療腦水腫 控制入量，可用呋塞米（速尿）靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。

新生兒缺血缺氧性腦病和新生兒顱內(nèi)出血控制驚厥首選苯巴比妥。新生兒破傷風(fēng)和小兒驚厥控制驚厥首選地西泮。成人首選地西泮。

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