腹痛病史采集是臨床助理醫(yī)師技能考試第一站病史采集中要求掌握的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為廣大考生整理如下,希望對(duì)考生有所幫助。
(1)現(xiàn)病史
1)針對(duì)腹痛本身的問(wèn)診:
①腹痛起病情況:有無(wú)飲食、手術(shù)等誘因,急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性,良性與惡性疾病的區(qū)別,除病因、誘因外,還應(yīng)特別注意緩解因素;
②腹痛的性質(zhì)和程度:腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻所致;燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān),如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致;持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;隱痛或脹痛反映病變輕微,可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致;
③腹痛的部位:腹痛的部位多代表疾病部位,對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對(duì)疾病的定位診斷有利;
④腹痛的時(shí)間與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系,已如前述。饑餓性疼痛,進(jìn)食緩解對(duì)高酸分泌性胃病,尤其是十二指腸潰瘍診斷有幫助。
2)相關(guān)鑒別問(wèn)診:
腹痛的伴隨癥狀對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)顯示有炎癥存在,見(jiàn)于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫,也可見(jiàn)于腹腔外疾病。腹痛伴休克同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂;無(wú)貧血者見(jiàn)于胃腸穿孔、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克,應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸,可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疽。
腹痛伴血尿,可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉,提示食管、胃腸病變,嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、暖氣提示消化性潰瘍或胃炎;伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。
3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診:
①患病以來(lái)是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查?體格檢查有哪些陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?有否行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及生化檢查、腹部8超或CT檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等,結(jié)果如何?
②治療和用藥情況,結(jié)果如何?包括各種抗生素、解痙藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等藥物的療效。
4)患病以來(lái)一般情況問(wèn)診:包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等,即現(xiàn)病史五項(xiàng),以了解全身一般情況。
(2)相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診
1)既往史:有無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史,有無(wú)傳染病接觸史,有無(wú)藥物和食物過(guò)敏史,有無(wú)外傷手術(shù)史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔;有心血管意外病史要考慮血管栓塞。
2)個(gè)人史:有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史,有無(wú)煙酒嗜好,有無(wú)性病及冶游史,愛(ài)人健康狀況,月經(jīng)婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎;育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕。醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系,幼兒常見(jiàn)原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲(chóng)病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見(jiàn);中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見(jiàn);育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等;有長(zhǎng)期鉛接觸史要考慮鉛中毒。
3)愛(ài)人健康狀況,月經(jīng)婚育情況,有無(wú)流產(chǎn)史等。
4)有無(wú)相關(guān)遺傳家族史。