病歷書寫不規(guī)范，一批醫(yī)院被處罰！規(guī)培的你還不好好寫病歷？

2021-07-26 17:21 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

7月份，濟(jì)南市人民政府官網(wǎng)公布了6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病歷書寫問(wèn)題被濟(jì)南市衛(wèi)健委處罰。規(guī)培的你還不好好寫病歷？下面，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編就為大家介紹一下規(guī)范書寫病歷的重要性！

畫板 6

病歷書寫與管理到底有多重要？

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的支付憑證，還是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。在北京協(xié)和醫(yī)院，病歷被稱為協(xié)和“三寶”之一。

然而在臨床醫(yī)療過(guò)程中，總有一些醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不重視病歷的書寫與管理，以至于在醫(yī)療糾紛或訴訟案件中不得不承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)中國(guó)法院網(wǎng)，某區(qū)人民法院對(duì)2010年至2013年8月以來(lái)審結(jié)的61起醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行了調(diào)查分析，所結(jié)案件中當(dāng)事人對(duì)病歷存在異議的46件，占75%；因病歷存在問(wèn)題而推定院方有責(zé)任的7件，占11%。

不規(guī)范填寫病歷違反哪條法規(guī)？

上述3個(gè)案例的共同點(diǎn)都是不規(guī)范填寫病歷，都違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第一款第四項(xiàng)等相關(guān)條款。那么這一條款具體是怎么規(guī)定的？

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》是我國(guó)目前預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛的專門性行政法規(guī)，經(jīng)2018年6月20日國(guó)務(wù)院第13次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，2018年7月31日總理李克強(qiáng)簽批并以國(guó)務(wù)院第701號(hào)令發(fā)布，自2018年10月1日起施行。

《條例》共五章56條，包括總則、醫(yī)療糾紛預(yù)防、醫(yī)療糾紛處理、法律責(zé)任和附則。條例第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。其中羅列的9種情形是：

（一）未按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；
（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等；
（三）開(kāi)展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，未提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；
（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；
（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；
（六）未建立投訴接待制度、設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；
（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物；
（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報(bào)告重大醫(yī)療糾紛；
（九）其他未履行本條例規(guī)定義務(wù)的情形。

本條總共只有一款，那么第4項(xiàng)就是“未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷”。

至于“填寫、保管病歷資料和補(bǔ)記搶救病歷”的規(guī)定具體是什么，《條例》第十五條指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時(shí)填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

而國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門對(duì)“填寫并妥善保管病歷資料”的規(guī)定具體就是2010年原衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和2013年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。

多個(gè)法條都對(duì)病歷規(guī)范有要求，醫(yī)務(wù)人員需警惕！

不規(guī)范填寫病歷或保管病歷，不但要受衛(wèi)生行政法規(guī)的處罰，還要接受醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的處罰。一旦因此造成無(wú)法自證清白的醫(yī)療損害，還要依法承擔(dān)法律責(zé)任。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

2021年5月1日起實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十五條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

第二十條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

綜合起來(lái)看這三條規(guī)定，可以得出：病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務(wù)真實(shí)性的“憑證”和“依據(jù)”，也是醫(yī)保支付的“憑證”和“依據(jù)”，同時(shí)也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務(wù)有無(wú)“違規(guī)”的“憑證”和“依據(jù)”，如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，有可能被認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)作假，可能要承擔(dān)醫(yī)保拒付甚至被認(rèn)定為欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任。

《中華人民共和國(guó)民法典》

而自2021年1月1日起施行的《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這就是說(shuō)醫(yī)療侵權(quán)損害適應(yīng)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即：患者有損害，醫(yī)療服務(wù)有過(guò)錯(cuò)就有可能要擔(dān)責(zé)，反之，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)可以不擔(dān)責(zé)。但怎么證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)？病歷等醫(yī)療文書就是非常重要的書證。

該法第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。該條明確告訴我們：在可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的三項(xiàng)法條中，有兩條涉及病歷的填寫與管理。由此可見(jiàn)，病歷對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員多么重要！

基于此，這里特別提醒各位醫(yī)生朋友及醫(yī)院管理者：病歷是證明你沒(méi)有做錯(cuò)的重要證據(jù)，因此必須做到既要寫好也要管好。

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