臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度：

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯，特制定本制度。

一、醫(yī)院按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書。

二、每年對(duì)新職工進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。

三、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》。

1.在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《輸血治療知情同意書》。

2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂危患者等特殊情況需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)部、院總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

4.《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

5.《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

四、《臨床用血申請(qǐng)單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫，并根據(jù)備血量、要有各級(jí)審批簽字。

五、輸血相關(guān)病程記錄：

1.輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)適應(yīng)癥的評(píng)估情況詳細(xì)記入病程記錄，包括患者的癥狀、體征、血色素等。

2.在輸血當(dāng)天，患者輸血完成后執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)將輸血過程以《輸血記錄單》的形式記入病歷，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、輸血完成時(shí)間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細(xì)記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，及時(shí)將《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》返回輸血科醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷，包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評(píng)估有無繼續(xù)輸血指征等。

六、各種輸血醫(yī)療文書的保管。

1、《臨床用血申請(qǐng)單》、《交叉配血記錄單》、《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》等，由輸血科（血庫）保存10年。

2、《輸血治療知情同意書》、《交叉配血報(bào)告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報(bào)告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管。不能使用通用門診病歷。

3、輸血科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。