臨床實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量管理：

檢驗(yàn)科作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要組成部分，在臨床診斷、監(jiān)護(hù)治療中發(fā)揮著重要作用。過去對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性多強(qiáng)調(diào)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部和通過室間比對來完成，但是隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和完善及室內(nèi)質(zhì)量控制意識和檢驗(yàn)工作者素質(zhì)的大幅度提高，使實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的質(zhì)量誤差已得到有效的控制。即便如此仍然會(huì)經(jīng)常碰到臨床醫(yī)師對檢驗(yàn)結(jié)果不滿意的情況，究其原因多數(shù)是由不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本引起的。因此如何做好分析前質(zhì)量管理已成為當(dāng)務(wù)之急。筆者結(jié)合工作體會(huì)就此提出幾點(diǎn)看法，以供同道商討。

1.必要的行政干預(yù)

眾所周知檢驗(yàn)科是輔助診斷科室，其存在和發(fā)展的根本是質(zhì)量，因此質(zhì)量管理就成為檢驗(yàn)科的核心問題。而全面質(zhì)量管理分為分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理、分析后質(zhì)量管理。后兩者主要由實(shí)驗(yàn)室完成，前者由于涉及到臨床醫(yī)護(hù)人員及負(fù)責(zé)運(yùn)輸標(biāo)本的工作人員而非檢驗(yàn)工作者能獨(dú)立完成，過去一提到檢驗(yàn)質(zhì)量，上至院領(lǐng)導(dǎo)下至一般工作人員不少人認(rèn)為這是檢驗(yàn)科內(nèi)部的事，多年的慣性思維導(dǎo)致既沒有給予充分的重視也使臨床與檢驗(yàn)科難以溝通，因此必須要有行政干預(yù)，進(jìn)行協(xié)調(diào)和支持，要使臨床各部門都認(rèn)識到只有高質(zhì)量的標(biāo)本才會(huì)有準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

2.充分利用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。

當(dāng)前檢驗(yàn)事業(yè)的蓬勃發(fā)展使檢驗(yàn)項(xiàng)目越來越多，因此如何正確使用實(shí)驗(yàn)診斷和明確其臨床價(jià)值就必須用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來完成，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)科密切合作，對診斷試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)地篩選和評估，合理的選擇對臨床有重大價(jià)值的檢驗(yàn)項(xiàng)目，淘汰一些落后的、臨床意義相對不大的項(xiàng)目，更好地為病人服務(wù)。通過獲得真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。這一過程需要檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)師密切合作，一方面檢驗(yàn)科要在科主任的帶領(lǐng)下從循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的角度向臨床提供當(dāng)前最有價(jià)值、最有效、最經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（包括項(xiàng)目組合），另一方面臨床醫(yī)師也要充分了解各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠根據(jù)患者體癥及實(shí)驗(yàn)前許多生物學(xué)因素（年齡、性別、妊娠、飲食等），甚至某些藥品對檢驗(yàn)結(jié)果的影響和檢驗(yàn)科提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目信息，從而選擇合理的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。比如在對人群篩查及排除某病時(shí)應(yīng)考慮敏感度較高的項(xiàng)目，以防假陰性。為了對疾病進(jìn)行確診，則應(yīng)選用特異度較高或陽性似然比較高的試驗(yàn)。只有兩方面密切聯(lián)系合作才能正確使用實(shí)驗(yàn)診斷，體現(xiàn)其臨床應(yīng)用價(jià)值從而避免人力、物力的浪費(fèi)，才能提高診斷效率和治療策略。

3.做好患者的知情及準(zhǔn)備工作

在分析前質(zhì)量管理過程中，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化、治療措施等情況對能否正確反映患者的各種生理指標(biāo)有重大影響，許多非疾病因素均能影響測定結(jié)果，如果不注意標(biāo)本采集前病人的狀態(tài)和非疾病因素所引起的變異，最終仍不能得到可靠的結(jié)果。尤其要注意檢測前的藥物使用情況，許多藥物可通過其理化效應(yīng)及生物效應(yīng)對檢驗(yàn)方法進(jìn)行干擾，如：用嗅甲酚綠方法測定白蛋白時(shí)，氨節(jié)青霉素可致白蛋白假性升高；Vc對血糖、尿糖、尿隱血、尿酸、肌酐等測定均有干擾，青霉素及先鋒類等可使尿蛋白出現(xiàn)假陰性；嗎啡、杜冷丁、消炎痛、布洛芬等使檢驗(yàn)中淀粉酶和脂肪酶含量明顯升高，在用藥后4小時(shí)內(nèi)影響最大。因此要使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映病人情況，就必須要有病人的積極配合，臨床醫(yī)師應(yīng)向患者說明做該項(xiàng)檢驗(yàn)的目的及注意事項(xiàng)，避免飲食及藥物等的影響，爭取患者的協(xié)助，使所采集的標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)要求醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

4.實(shí)現(xiàn)標(biāo)本采集的規(guī)范化

采集的標(biāo)本不合格，必然會(huì)影響其檢測結(jié)果。但是，臨床醫(yī)護(hù)人員并不完全了解各種標(biāo)本的采集要求，患者更不知道如何止確留取標(biāo)本及其注意事項(xiàng)。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、采集標(biāo)本的過程中均存在出錯(cuò)的可能。比如：對重癥監(jiān)護(hù)病人的采血常因找不到明顯的靜脈血管而在輸液裝置的近心端抽血，造成電解質(zhì)紊亂及血液稀釋；對穿刺不順利的病人，不僅壓脈帶的使用遠(yuǎn)超過I分鐘還要求病人反復(fù)握拳屈肘及反復(fù)穿刺，這些不僅易造成溶血而且對凝血指標(biāo)有嚴(yán)重影響；對抗凝劑的種類、用途、比例、用量不熟悉，使標(biāo)本不能用于檢測分析，造成病人抱怨，檢驗(yàn)科也無法做出正確的檢驗(yàn)結(jié)果。如EDTA一K2的最佳濃度是I.5mg/mL.，如果血量過少會(huì)造成中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失、血小板腫脹崩解，血量過多又會(huì)使抗凝劑相對不足，使血漿中出現(xiàn)微凝血塊，這樣必然使血細(xì)胞分析得出錯(cuò)誤的檢測結(jié)果。再如臨床醫(yī)師往往不考慮最佳采樣時(shí)間而是想什么時(shí)候做檢驗(yàn)分析了，就開出申請單讓護(hù)士執(zhí)行。不僅不能提高診斷效率還造成多次重復(fù)檢查。因此各級檢驗(yàn)科均應(yīng)制定相應(yīng)的標(biāo)本采集規(guī)范，并深人臨床，幫助和指導(dǎo)采集工作。

5.切實(shí)做好標(biāo)本的輸送工作

在正確采集標(biāo)本后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和保存時(shí)間及時(shí)處理，盡量縮短血清或血漿分離時(shí)間，盡快檢驗(yàn)，耽擱時(shí)間越短，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性越高，資料顯示活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）的檢測標(biāo)本在室溫下可保持2一4h，尿常規(guī)標(biāo)本可保持2h，血黏度檢測的標(biāo)本不能超過4h，血生化標(biāo)本可保持2h，但血糖濃度在標(biāo)本放置1h后，濃度約減少7%一10%；心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)要求總周轉(zhuǎn)時(shí)間小于1h.但是臨床上往往在早晨交接班以前就完成了采集工作，而護(hù)工（標(biāo)本傳送人員）又多是身兼數(shù)職不能及時(shí)完成輸送，標(biāo)本到了檢驗(yàn)科還要經(jīng)過核對、驗(yàn)收、分類、分離血清（血漿）等階段才能用于檢測分析，這樣從采集標(biāo)本到開始分析的時(shí)間往往超過要求的規(guī)定。因此應(yīng)加大對臨床醫(yī)護(hù)人員的宣傳，讓他們對檢驗(yàn)科的工作程序有所了解，對護(hù)工（標(biāo)本傳送人員）應(yīng)進(jìn)行一定的培訓(xùn)，讓他們知道自己的職責(zé)和工作的重要性，傳送過程應(yīng)密閉、防震、防污染、及時(shí)迅速。

6.努力做好分析前儀器的校準(zhǔn)工作

準(zhǔn)確性和一致性在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)方面是極其重要的，不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果必將影響醫(yī)師對病人的診斷、治療、預(yù)后判斷。嚴(yán)重的還將成為醫(yī)療事故的原因。檢驗(yàn)結(jié)果的不一致，勢必造成過多的重復(fù)檢查，浪費(fèi)人力和物力。不管實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控還是室間質(zhì)評做的有多好都不能代替校準(zhǔn)工作，尤其要注意室間質(zhì)評（多以均值為靶值），室間質(zhì)評做的好不等于結(jié)果就準(zhǔn)確，由于參評的各個(gè)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平、儀器的校準(zhǔn)情況不同及參評實(shí)驗(yàn)室個(gè)數(shù)的影響，很難說明某實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評做的好其結(jié)果就準(zhǔn)確。從計(jì)量學(xué)原理來說，測量結(jié)果的溯源性是保證準(zhǔn)確的重要方法，溯源性是指一個(gè)測量結(jié)果或測量標(biāo)準(zhǔn)的值都能追溯到同一測量基準(zhǔn)（國家基準(zhǔn)或國際基準(zhǔn)），從而使準(zhǔn)確性和一致性得到技術(shù)保證。實(shí)際上就是要實(shí)現(xiàn)同一標(biāo)本的檢測結(jié)果在不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測原理的儀器上都能得到相同的結(jié)果和具有可比性?，F(xiàn)在的問題是多數(shù)實(shí)驗(yàn)室即無可溯源的二級檢測系統(tǒng)又無力得到具有溯源性的校準(zhǔn)品，因此間題的關(guān)鍵就在于使具有溯源性的校準(zhǔn)品能進(jìn)人多數(shù)實(shí)驗(yàn)室。一方面衛(wèi)生部可以強(qiáng)制執(zhí)行，另一方面督促各大廠家完善自己的標(biāo)準(zhǔn)化檢測系統(tǒng)并必須提供與其配套的具有溯源性的校準(zhǔn)品。只有這樣才能使檢測結(jié)果更準(zhǔn)確也更有臨床診斷價(jià)值。

由以上幾個(gè)方面可以看出分析前質(zhì)量管理是全面質(zhì)量管理中一個(gè)環(huán)節(jié)眾多，頭緒繁復(fù)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)，就分析前質(zhì)量管理來說，需要醫(yī)師、護(hù)士、患者、護(hù)工的參與和配合，并非檢驗(yàn)人員單方面能完全控制，在出現(xiàn)質(zhì)量間題時(shí)也很難追查原因。此外有的質(zhì)量問題并不能在分析前發(fā)現(xiàn)，而是在發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常時(shí)要求重新采樣并復(fù)查后才發(fā)現(xiàn)。因此必須慎重，認(rèn)真對待分析前質(zhì)量管理工作。只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本、高質(zhì)量的檢驗(yàn)和檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、一致性。