兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第45期:

問題索引：

【問題】

1.胎兒血液循環(huán)及出生后的改變！

2.小兒心血管系統(tǒng)發(fā)育、解剖生理！

具體解答：

1.胎兒血液循環(huán)及出生后的改變

（1）正常胎兒的血循環(huán)：由胎盤而來的動脈血通過臍靜脈匯入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合后（以動脈血為主），共同流入右心房。由于下腔靜脈的開口與卵圓孔對口，約1/3血量借卵圓孔的導(dǎo)流作用引入左房、左室，再流入升主動脈，主要供應(yīng)心臟、腦及上肢，其余的流入右室。從上腔靜脈回流的、來自上半身的靜脈血，流入右房、右室后，與來自下腔靜脈的血一起進(jìn)入肺動脈。由于胎兒肺處于壓縮狀態(tài)，故肺動脈的血只有少量流入肺經(jīng)肺靜脈回到左心房，而大部分血液經(jīng)動脈導(dǎo)管與來自升主動脈的血匯合后，進(jìn)入降主動脈〔以靜脈血為主〕，供應(yīng)腹腔臟器及下肢，同時經(jīng)過臍動脈回至胎盤，換取營養(yǎng)及氧氣。故胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢的血氧量遠(yuǎn)較下半身為高。

（2）出生后血循環(huán)的改變：出生后臍血管阻斷，呼吸建立，肺泡擴(kuò)張，肺循環(huán)阻力下降，從右心經(jīng)肺動脈流入肺的血液增多，使肺靜脈回流至左心房的血量也增多，左心房壓力因而增高。當(dāng)左心房壓力超過右心房時，卵圓孔瓣膜先在功能上關(guān)閉，到出生后5～7個月，解剖上大多閉合。同時，由于肺循環(huán)壓力的降低和體循環(huán)壓力的升高，流經(jīng)動脈導(dǎo)管的血流逐漸減少，最后停止，形成功能性關(guān)閉。此外，還因血氧增高，致使導(dǎo)管壁平滑肌收縮，故導(dǎo)管逐漸閉塞，約80%嬰兒于出生后3個月，95%嬰兒于生后1年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉。臍血管則在血流停止后6～8周完全閉鎖，形成韌帶。

2.小兒心血管系統(tǒng)發(fā)育、解剖生理

原始的心臟是一個縱直的管道，由外表的收縮環(huán)將其分為三部分，由后向前為心房、心室及心球。由于遺傳基因的作用，心管逐漸扭曲生長，心室的擴(kuò)展和伸張較快，因此漸漸向腹面突出，這樣使出自心球、原來處于心管前后兩端的動脈總干和靜脈竇都位于心臟的前端。心臟的流入及排出孔道并列在一端，四組瓣膜環(huán)也連在一起，組成纖維支架。

在外表上，心房和心室在第4周已能辨別，但此時房室是共腔的，房和室的最早劃分為房室交界的背面和腹面各長出一心內(nèi)膜墊，最后兩墊相連。心房的左右之分起始于第3周末，在心房腔的前背部長出一鐮狀隔，名為第一房間隔，其下緣向心內(nèi)膜墊生長，暫時未長合時所留孔道名第一房間孔。在第一房間孔未閉合前，第一房間隔的上部形成另一孔，名第二房間孔,這樣使左右心房之間仍保持相通。至第5、6周，于第一房間隔右側(cè)又長出一鐮狀隔，名第二房間隔,此隔在向心內(nèi)膜墊延伸過程中，其游離緣留下一孔道，名卵圓孔。此孔與第一房間隔的第二房間孔并非重疊而系上下相對。隨著心臟繼續(xù)成長，第一房間隔與第二房間隔漸漸接近而黏合，第二房間孔被第二房間隔完全掩蓋,即卵圓孔處第一房間隔緊貼著作為此孔的簾膜，血流可由右推開簾膜流向左側(cè)，反向時簾膜遮蓋卵圓孔而阻止血液自左房流向右房。

室間隔的形成有三個來源：①肌膈，由原始心室底壁向上生長，部分地將左右二室分開，此部分間隔較厚，所留未分隔部分名室間孔；②心內(nèi)膜墊向下生長與肌膈相合,完成室間隔；③小部分為動脈總干及心球分化成主動脈與肺動脈時間隔向下延伸部分。后兩部分形成室間隔的膜部。

原始的心臟出口是一根動脈總干，在總干的內(nèi)層對側(cè)各長出一縱嵴，兩者在中央軸相連，將總干分為主動脈與肺動脈。由于該縱隔自總干分支處成螺旋形向心室生長,使肺動脈向前、向右旋轉(zhuǎn)與右心室連接，主動脈向左、向后旋轉(zhuǎn)與左心室連接。

心臟胚胎發(fā)育從胚胎第2周開始，約于第4周起有循環(huán)作用，到第8周四腔心形成。因此，胚胎第2～8周是心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)。

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