兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第03期

問題索引：

一、【問題】各系統(tǒng)的生長發(fā)育？

二、【問題】兒童神經(jīng)心理發(fā)育的評價(jià)？

具體解答：

一、各系統(tǒng)的生長發(fā)育

（一）骨豁發(fā)育

1.顱骨發(fā)育 顱骨隨腦的發(fā)育而增長，故較面部骨骼發(fā)育為早?？筛鶕?jù)頭圍大小，骨縫和前、后囟閉合遲早等來衡量顱骨的發(fā)育。顱骨縫出生時(shí)尚分離，約于3～4個(gè)月時(shí)閉合；前囟對邊中點(diǎn)連線長度在出生時(shí)約1.5～2.0cm，后隨顱骨發(fā)育而增大，6個(gè)月后逐漸骨化而變小，約在1～1.5歲時(shí)閉合；后囟在出生時(shí)即已很小或已閉合，最遲約于生后6～8周閉合。前囟檢查在兒科臨床很重要，早閉或過小見于小頭畸形；遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能低下癥等，前囟飽滿常提示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等疾病，而凹陷則見于極度消瘦或脫水者。

2.脊柱的發(fā)育 脊柱的增長反映脊椎骨的發(fā)育。生后第1年脊柱增長快于四肢，1歲以后四肢增長快于脊柱。新生兒出生時(shí)脊柱僅呈輕微后凸；3個(gè)月左右隨著抬頭動(dòng)作的發(fā)育出現(xiàn)頸椎前凸；6個(gè)月后能坐時(shí)出現(xiàn)胸椎后凸；1歲左右開始行走時(shí)出現(xiàn)腰椎前凸；至6～7歲時(shí)這3個(gè)脊椎自然彎曲才為韌帶所固定。

3.長骨的發(fā)育 長骨的生長與成熟與生長發(fā)育關(guān)系密切。隨著年齡的增長，長骨干骺端的骨化中心按一定的順序和部位有規(guī)律地出現(xiàn)，可以反映長骨的生長發(fā)育成熟程度。通過X線檢查長骨骨骺端骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間、數(shù)目、形態(tài)變化及其融合時(shí)間，可判斷骨骼發(fā)育情況、測定骨齡。1～9歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其年齡加1。

（二）牙齒的發(fā)育 牙齒的發(fā)育與骨骼有一定的關(guān)系，但不完全平行。人一生有兩副牙齒，即乳牙（共20顆）和恒牙（共32顆）。生后4～10個(gè)月乳牙開始萌出，12個(gè)月尚未出牙者為出牙延遲；乳牙一般3歲出齊。乳牙的萌出時(shí)間存在較大的個(gè)體差異。恒牙的骨化則從新生兒時(shí)開始,6歲左右開始萌出第1顆恒牙即第1磨牙，一般在20～30歲時(shí)出齊。

（三）脂肪組織與肌肉發(fā)育

1.脂肪組織發(fā)育 脂肪組織的發(fā)育主要是細(xì)胞數(shù)目增加和體積增大：細(xì)胞數(shù)目自胎兒中期開始增加較快，到生后1歲末達(dá)最高峰，以后逐漸減速，自2～15歲可增加約5倍；脂肪細(xì)胞體積擴(kuò)大的速度也以胎兒后期為快，出生時(shí)已增加1倍，以后逐漸減慢，到學(xué)齡前期脂肪細(xì)胞大小已增加不多，一直維持到青春期。皮下脂肪占全身脂肪的50%以上，測量皮下脂肪厚度可反映全身脂肪量的多少、肥胖或營養(yǎng)不良的程度。臨床工作中常選用肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛下角等部位，很少測量腹部皮下脂肪。

2.肌肉組織的發(fā)育 胎兒期肌肉組織發(fā)育較弱，出生后隨小兒軀體和四肢活動(dòng)的增加才逐漸發(fā)育。

（四）生殖系統(tǒng)發(fā)育 生殖系統(tǒng)的發(fā)育受內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦-垂體-性腺軸的控制，從出生到青春前期小兒性腺軸功能處于甚低水平，進(jìn)入青春期，性腺和性征才開始發(fā)育。青春期約持續(xù)6～7年，分為3個(gè)階段：青春前期，約10～13歲，女孩比男孩平均早2年開始，體格生長開始加速，第二性征出現(xiàn)。青春中期，約14～16歲，出現(xiàn)體格生長的第二個(gè)高峰，第二性征全部出現(xiàn)。青春后期，約17～20歲，生殖系統(tǒng)發(fā)育在此期內(nèi)全部完成。

1.男性生殖系統(tǒng)發(fā)育 男性生殖器官包括睪丸、附睪、陰莖。出生時(shí)睪丸大多已降至陰囊，約10%男嬰的睪丸尚可位于下降途徑中的某一部位，一般在1歲以內(nèi)都會(huì)下降到陰囊，少數(shù)未降者即為隱睪癥。

2.女性生殖系統(tǒng)發(fā)育 出生時(shí)卵巢發(fā)育已較完善，但其卵泡處于原始狀態(tài)；在兒童期卵巢發(fā)育非常緩慢。進(jìn)入青春前期后，在增強(qiáng)的和的刺激下，女孩卵巢內(nèi)即見濾泡發(fā)育。乳房出現(xiàn)硬結(jié)，標(biāo)志其青春期的開始；隨著卵巢的迅速增長，雌激素水平不斷上升，乳房、外生殖器、陰毛等依次發(fā)育，最后出現(xiàn)初潮和腋毛。此時(shí)約為13歲。

二、兒童神經(jīng)心理發(fā)育的評價(jià)

兒童神經(jīng)心理發(fā)育的水平表現(xiàn)在感知、運(yùn)動(dòng)、語言和心理過程等各種能力及性格方面，對這些能力和特征的檢查稱為心理測試。心理測試僅能檢查障礙的程度，沒有診斷疾病的意義，不可替代其他學(xué)科的檢查。

（一）能力測驗(yàn)

1.篩查測驗(yàn)

（1）丹佛發(fā)育篩查法（DDST）：DDST主要用于＜6歲的兒童發(fā)育篩查，實(shí)際應(yīng)用時(shí)對＜4.5歲的兒童較為適用。

（2）繪人測試：適用于5～9.5歲兒童。

（3）圖片詞匯測試（PPVT）：適用于4～9歲個(gè)人與集體的一般智能篩查。

2.診斷測驗(yàn)

（1）Gesell發(fā)育量表：適用于4周～3歲的嬰幼兒。結(jié)果以發(fā)育商（DQ）表示。

（2）Bayley嬰兒發(fā)育量表：適用于2～30個(gè)月嬰幼兒。

（3）Standford-Binet智能量表：適用于2～18歲兒童。

（4）Wechsler學(xué)前及初小兒童智能量表（WPPSI）：適用于4～6.5歲兒童。

（5）Wechsler兒童智能量表修訂版（WISC-R）：適用于6～16歲兒童。

（二）適應(yīng)性行為測試 智力低下的診斷與分級必須結(jié)合適應(yīng)性行為評定結(jié)果。國內(nèi)現(xiàn)多采用日本S-M社會(huì)生活能力檢查，即“嬰兒-初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表”。此量表適用于6個(gè)月～15歲兒童社會(huì)生活能力的評定。

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