婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第31期

問題索引：

一、【問題】痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】子宮脫垂的臨床分度有哪些？

三、【問題】不孕癥中“不孕特殊檢查”有哪些？

具體解答：

二、【問題】子宮脫垂的臨床分度有哪些？

【解答】臨床分度

Ⅰ度：輕型為宮頸外口距離處女膜緣小于4cm，但未達(dá)處女膜緣：重型為宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超出該緣，檢查時在陰道口見到宮頸。

Ⅱ度：輕型為宮頸已脫出陰道口，但宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體已脫出陰道口。

Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。目前推廣使用POP-Q分期，見附：盆腔臟器脫垂定量分期。

三、【問題】不孕癥中“不孕特殊檢查”有哪些？

【解答】

（1）卵巢功能檢查

1）基礎(chǔ)體溫（BBT）：受卵巢分泌雌、孕激素影響而變動，是診斷排卵功能簡便的方法。熟睡至少6小時醒后體溫計測量舍下溫度5——10分鐘，將月經(jīng)周期體溫繪制成曲線。排卵周期體溫成雙相，排卵發(fā)生在月經(jīng)后半個周期體溫上升之前，體溫升高由于循環(huán)中孕酮升高具有中樞升溫作用，WHO采用BBT上升后連續(xù)3天平均溫度比上升前6天平均溫度高0.2℃為升高標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)（14±2）天。

2）在月經(jīng)周期中，連續(xù)涂抹陰道上段及宮頸陰道部的陰道上皮脫落細(xì)胞也可能推測卵巢排卵功能，角化細(xì)胞隨雌激素輕、中、重度影響分別占20%、20%——60%及60%以上。

3）宮頸黏液：主要由宮頸腺體產(chǎn)生，排卵前由于雌激素影響宮口逐漸開張，至排卵日呈瞳孔樣，黏液清亮，用1ml注射器吸取量可達(dá)0.2ml以上，用直鑷深入宮頸內(nèi)約0.5cm取黏液，拉絲可達(dá)10cm左右。順一方面平鋪在載玻片上，自然干燥后顯微鏡檢觀察羊齒植物狀結(jié)晶，雌激素高度影響的典型結(jié)晶為主干粗、分枝密而長；輕度影響，則為細(xì)小且分支少、短的結(jié)晶。孕酮影響呈橢圓體。

4）子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查：可了解分泌期變化及有無結(jié)核等器質(zhì)性病變。月經(jīng)來潮12——24小時內(nèi)取子宮內(nèi)膜行組織學(xué)檢查，如為分泌期改變，表明受雌、孕激素影響曾有過排卵。如所檢內(nèi)膜比周期該日內(nèi)膜應(yīng)有特征落后2天診斷黃體功能不足。月經(jīng)來潮日或前1——2天內(nèi)膜組織相呈增殖期改變提示無排卵。

5）女性激素檢查：女性激素中，如卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）在月經(jīng)周期中呈特定的周期變化。排卵期血LH水平波動在5——10IU／L，排卵期前血LH上升，較LH基值增加1倍為起始峰，約16小時達(dá)峰值（40——200IU／L則80%以上在24小時內(nèi)排卵。卵泡早期或垂體壓抑狀態(tài)血E2水平低于183.5pmol／L（50pg／ml）。血孕酮水平大于16nmol／L（5ng／ml）提示排卵，中黃體期血孕酮濃度應(yīng)高達(dá)31.8nmol／L（10ng／ml），低于此值可以認(rèn)為黃體功能不足。閉經(jīng)患者血FSH＞40IU／L提示卵巢內(nèi)卵泡耗竭，閉經(jīng)為卵巢性。

（2）輸卵管通暢檢查

1）輸卵管碘油造影:在月經(jīng)干凈后2——7天進(jìn)行，在X線透視下注入40%碘化油或水溶性造影劑（泛影葡胺），一般注入5——10ml，當(dāng)即攝片。在注入碘油24小時后，泛影葡胺10——20分鐘后第二次攝片。X線片上可顯示子宮及輸卵管內(nèi)部形態(tài)。輸卵管通暢在第二張攝片上顯示造影劑彌散。如局限提示盆腔有粘連，造影前先做碘過敏試驗，造影時如發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，應(yīng)即刻終止注射。X線片可保存供分析。

2)子宮輸卵管通液：是將含慶大霉素8萬U，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000IU的生理鹽水20ml以每分鐘5ml速度緩慢注入，無阻力，很少液體回流，表明通暢。若在B超下進(jìn)行可觀察是否雙側(cè)通暢。注入藥物也有治療作用。也可先用15ml生理鹽水灌注宮腔，再緩慢注入3%雙氧水3——5ml，B超觀察下如宮腔內(nèi)有氣體翻滾，并向兩側(cè)輸卵管移動，最后在子宮直腸陷凹有少量液體和氣體表示通暢。

（3）超聲影像學(xué)檢查:可發(fā)現(xiàn)子宮、卵巢、輸卵管的器質(zhì)性疾??；連續(xù)超聲檢測卵泡發(fā)育和排卵情況；技術(shù)竇卵泡數(shù)可以協(xié)助判斷卵巢的儲備功能。

（4）腹腔內(nèi)檢查:除可發(fā)現(xiàn)子宮、輸卵管、卵巢和盆腔的器質(zhì)性病變外，從宮頸注入亞甲藍(lán)，從腹腔內(nèi)觀察是否從傘端溢出，同時可直接窺見卵管外形、傘端及盆腔臟器狀況，尤其能發(fā)現(xiàn)微小子宮內(nèi)膜異位灶，彌補(bǔ)了B超及碘油造影的不足。

（5）宮腔鏡檢查：了解宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜情況，與腹腔鏡聯(lián)合檢查，能夠全面地了解不孕癥的病因。

（三）免疫學(xué)檢查

1.性交后試驗 主要檢測宮頸黏液對精子的反應(yīng)及精子穿透黏液的能力，是檢測女性生殖道局部抗精子抗體的方法。近排卵期。禁欲至少2天性交后仰臥30分鐘，最好在2——6小時內(nèi)去婦科宮頸黏液檢查。如每高倍視野（400×）有50個以上活動精子，認(rèn)為結(jié)果良好；具有20個以上活動精子，可認(rèn)為正常。

2.精子免疫學(xué)檢查 精液中抗精子抗體為IgA、IgG兩種類型。可用免疫珠或混合球蛋白反應(yīng)（MAR）進(jìn)行檢測?；颊呔颖砻婵贵w用直接法檢測，用兔抗人IgA、IgG或IgM包被免疫珠上有臨床意義。MAR試驗則將新鮮精液與包裹人IgG乳膠?；蚓d羊紅細(xì)胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。被顆粒黏附的精子應(yīng)少于10%，檢測血清、宮頸黏液中抗體可用正常供精者精子進(jìn)行，從而間接測定抗體存在。

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