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江蘇省城市醫(yī)生晉升副高級資格前短期或不需到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構服務審核認定表
| 單 位： | ||||||||
| 姓 名 | 性別 | 申報級別 | ||||||
| 申報專業(yè) | 申報資格 | |||||||
| 服務情況：（請在□中打√） | ||||||||
| □已完成服務 | 服務機構1 | |||||||
| 起止時間1 | ||||||||
| 服務機構2 | ||||||||
| 起止時間2 | ||||||||
| 服務機構3 | ||||||||
| 起止時間3 | ||||||||
| 累計時間 | ||||||||
| □不作要求 | ﹡□ 已參加援外、援疆、援藏、扶貧、支援西部開發(fā) | |||||||
| ﹡□ 曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道衛(wèi)生院、部隊衛(wèi)生所（隊）、企事業(yè)衛(wèi)生所（室）或一級醫(yī)療衛(wèi)生機構工作滿1年及以上 | ||||||||
| ﹡□ 已參加抗震應急救災或災后重建滿3個月及以上 | ||||||||
| □ 申報專業(yè)按規(guī)定作短期服務或不需服務 | ||||||||
| □ 工作單位性質或級別按規(guī)定不需服務 | ||||||||
| □ 其他情況（請說明）： | ||||||||
| 備 注 | ||||||||
| 單位意見 | 審核人簽名: | 省轄市衛(wèi)生局人事或醫(yī)政 | 印 章 | |||||
| 單位印章 | 部門意見 | 年 月 日 | ||||||
| 年 月 日 | ||||||||
| 注：本表由申報副主任（中）醫(yī)師資格但未提供《江蘇省城市醫(yī)生到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務情況鑒定表》的城市醫(yī)生填寫，單位和省轄市衛(wèi)生局人事或醫(yī)政部門審核后提交，“不作要求”一欄中在方框前注“﹡”的由人事部門審核蓋章，其他由醫(yī)政部門審核蓋章。一式二份,一份提交評審,另一份由市衛(wèi)生局留存。 | ||||||||
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