【骨折的急救】

　　骨折急救的目的，在于用簡單而有效的方法搶救生命，保護患肢，使之能安全而迅速地運送至醫(yī)院，以便獲得妥善的治療。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　一、搶救生命：即簡單觀察，重點檢查，以便迅速了解病情。要求動作輕柔謹慎，穩(wěn)妥。以搶救生命作為最主要的任務(wù)，若患者處于休克狀態(tài)，應(yīng)采用抗休克治療，同時注意保溫；有條件的則應(yīng)迅速輸血輸液；對有顱腦損傷而處于昏迷者應(yīng)注意保持呼吸道通暢。

　　二、創(chuàng)口包扎：及時而妥善的包扎能達到壓迫止血、減少感染、保護傷口的目的。要求包扎動作要輕巧、迅速、準(zhǔn)確。對于大血管出血可采用止血帶，應(yīng)記錄使用止血帶的時間。若骨折端已戳出傷口但未壓迫血管神經(jīng)時，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污物帶進創(chuàng)口深處，應(yīng)在清創(chuàng)術(shù)將骨折端清理后，再行復(fù)位。若在包扎創(chuàng)口時骨折端已自行滑回傷口內(nèi)，則到達醫(yī)院后務(wù)必向負責(zé)醫(yī)生說明，使其注意。

　　三、現(xiàn)場固定：骨折急救處理時，將骨折后的肢體妥善地進行固定，這是骨折急救中最重要的一環(huán)。目的在于防止骨折斷端的異常活動而造成新的損傷，同時可減輕疼痛，預(yù)防休克，可對骨折的治療起重要的作用。搶救時凡是可疑骨折患者，要求均應(yīng)按骨折處理。不必要求脫衣服鞋襪，以免過多地搬動患肢增加患者的痛苦。若患肢腫脹明顯，可剪開衣袖或褲管。有時閉合性骨折有穿破皮膚、損傷血管的危險，固定時應(yīng)注意。一般來說不可在現(xiàn)場試行復(fù)位。固定材料應(yīng)就地取材，如繃帶、棉墊、木夾板、樹枝、竹桿、木棍、木板，固定時應(yīng)注意防止皮膚受壓，四肢固定要將手指尖、足趾尖露出，以便觀察血循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)肢體遠端皮膚蒼白、青紫、發(fā)涼、疼痛、麻木、遠端動脈搏動消失時要立即檢查原因，若是縛扎太過，則應(yīng)立即放松縛帶或重新固定。

　　四、迅速運送：經(jīng)妥善固定后，迅速送往醫(yī)院。

　　【骨折的治療】

　　骨折的治療包括復(fù)位、固定、藥物和功能鍛煉四個方面。在治療中應(yīng)遵守四個原則：

　　動靜結(jié)合。即固定與活動結(jié)合。

　　筋骨并重。即骨與軟組織并重。

　　內(nèi)外兼治。即局部與整體兼顧。

　　醫(yī)患合作。即醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合。

　　● 骨折復(fù)位

　　◆ 骨折的復(fù)位要求

　　骨折復(fù)位有非手術(shù)（閉合復(fù)位）和手術(shù)（切開復(fù)位）之分。非手術(shù)治療包括手法復(fù)位加外固定；手法復(fù)位加牽引固定（有時可結(jié)合局部外固定）以及持續(xù)牽引復(fù)位。

　　手術(shù)包括手法復(fù)位加內(nèi)固定；切開復(fù)位加內(nèi)固定。骨骼是人體的支架，它以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的收縮而進行活動。當(dāng)人體受到強大暴力或因肌肉強烈收縮而造成骨折后，骨折段發(fā)生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正常活動，因此在治療骨折時首先要進行復(fù)位。復(fù)位就是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼和支架作用。骨折對位越好，支架越穩(wěn)固，骨折就能較快地愈合，肢體功能也可較順利地恢復(fù)。因此對每個骨折都應(yīng)認真整復(fù)，爭取達到解剖和接近解剖復(fù)位。對于某些骨折不能達到解剖復(fù)位的，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、職業(yè)及骨折部位的不同，也必須做到功能復(fù)位。

　　解剖復(fù)位：是指骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對位（指兩骨折端的接觸面）和對線（指骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時，稱為解剖復(fù)位。所有骨折者應(yīng)爭取達到解剖對位。

　　功能復(fù)位：指骨折整復(fù)后雖盡最大努力但仍有某種移位未糾正，如在此位置上骨折愈合后，肢體功能可以恢復(fù)到滿意的程度，不影響日常工作和生活。對不能達到解剖復(fù)位者，都應(yīng)力爭達到功能復(fù)位。如單純?yōu)榱俗非?a href="http://m.cddzsc.cn/web/jiepouxue/" target="_blank" title="解剖學(xué)" class="hotLink">解剖學(xué)的對位，而進行多次整復(fù)，不但增加了軟組織的損傷，甚至可造成血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對骨折修復(fù)和日后功能恢復(fù)均有害無益。

　　臨床上絕大多數(shù)骨折都可用手法復(fù)位，能取得滿意的效果。手法復(fù)位要求及時、穩(wěn)妥、準(zhǔn)確、輕巧而不增加損傷，力爭一次手法整復(fù)成功。

　　◆ 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　對線：旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。

　　對位：長骨骨干骨折時，對位至少應(yīng)達到三分之一以上。

　　長度：下肢若短縮小于2厘米，兒童無骨骺損傷者，日后可自行矯正。

　　臨床在整復(fù)時還要根據(jù)上肢、下肢的功能要求，傷員的不同年齡等具體情況其整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)亦有所不同。

　　由于上肢功能主要是活動，對肢體的長度要求不嚴；下肢的功能主要是負重，則對力線和肢體長度要求嚴；兒童因其骨折后骨痂塑形能力大，要求較低。具體要求如下：

　　上肢方面：肱骨干骨折有一定成角（5度～10度），對功能影響不大；尺橈骨骨折要求較嚴，側(cè)方移位不可超過50%，成角畸形在5度～10度以下時，對旋前、旋后功能影響不大，整復(fù)時應(yīng)雙骨一起整，否則可引起上、下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位而產(chǎn)生疼痛。

　　下肢方面：下肢縮短成人應(yīng)不超過1厘米，兒童不超過2厘米，否則可出現(xiàn)跛行，日久則引起髖部和腰部疼痛。脛腓骨骨折成角不超過5～10度，否則會造成踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的軸線不與地面平行，而使踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)面傾斜，產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)的疼痛。另外，旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)盡最大努力矯正，下肢的內(nèi)旋或外旋會影響患者行走的步態(tài)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　兒童：骨折整復(fù)對兒童要求較寬，這是因為兒童正處于生長發(fā)育時期，下肢可短縮在2厘米以內(nèi)，若無骨骺的損傷，在生長發(fā)育過程中能自行矯正。

　　關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折：關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折線經(jīng)過關(guān)節(jié)面者整復(fù)要求較高，應(yīng)爭取達到解剖對位。如髕骨骨折移位，關(guān)節(jié)面不平整，可造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；肱骨外髁骨折有旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位者可影響肘關(guān)節(jié)的伸屈功能；內(nèi)外踝骨折者不允許有成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位的存在，因為這些畸形愈合會造成踝部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折若整復(fù)不能達到滿意的解剖對位，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　◆ 復(fù)位的準(zhǔn)備

　　麻醉：采用麻醉止痛以便于復(fù)位操作。一般對于簡單骨折可不用麻醉。但對于一些老年人或有高血壓、心臟病的患者，可用2%的普魯卡因10毫升～20毫升注入血腫內(nèi)，一般10分鐘后即可開始整復(fù)[如下圖].

　　基本手法：骨折復(fù)位必須掌握“以子求母”，即以遠端對近端的原則。

　　手摸心會：為施用手法前的必要步驟，即在整復(fù)前必須先用手觸摸骨折部，觸摸時先輕后重，由淺及深，從近到遠，兩頭相對，確定骨折斷端在肢體內(nèi)的方位，達到“知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的目的。

　　拔伸牽引：目的是為了克服肌力，矯正重疊移位，恢復(fù)肢體的長度。按照“欲合先離，離而復(fù)合”的原則，開始牽引時肢體先保持在原來的位置，然后沿著肢體縱軸由遠近骨折段對抗?fàn)恳?，把刺?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折部周圍的軟組織內(nèi)的骨折斷端，慢慢地拔伸出來[如下圖].而后再按照整復(fù)步驟，改變肢體方位，用力牽引。牽引力的大小應(yīng)根據(jù)病人而定，要持續(xù)穩(wěn)準(zhǔn)。

　　旋轉(zhuǎn)屈伸：主要是矯正骨折斷端間的旋轉(zhuǎn)及成角移位，因為有些近關(guān)節(jié)部位的骨折，牽引越重，成角畸形就越大[如下圖].

　　端擠提按：當(dāng)旋轉(zhuǎn)、成角及重疊移位得到矯正后，側(cè)方移位就成為主要畸形。以指直接用力，作用于骨折斷端迫使復(fù)位。以人體的中軸線來講，前后側(cè)移位（上下側(cè)）用提按的手法；內(nèi)外側(cè)（左右側(cè)）移位用端擠的手法。即上提下按，外端內(nèi)擠[如下圖].

　　搖擺觸碰：以上手法，一般骨折即可基本復(fù)位，但橫斷或鋸齒型骨折的斷端間可能有間隙，則采用搖擺觸碰法。一般經(jīng)過上述手法，骨折整復(fù)即可結(jié)束。

　　按摩推拿：主要是調(diào)理骨折周圍的軟組織，使扭轉(zhuǎn)曲折的肌肉、肌腱，隨著骨折的復(fù)位，亦可舒展通達，尤其對骨關(guān)節(jié)周圍的骨折更為重要。操作時手法要輕柔，按照肌肉、肌腱的行走方向，先由上而下，再由下而上，順骨捋筋[如下圖]，達到散瘀舒筋的目的。

　　夾擠分骨：凡是兩骨并列部位發(fā)生骨折，骨折段因骨間膜或骨間肌的收縮而相互靠攏，復(fù)位時應(yīng)以兩手拇指及食中環(huán)三指，由骨折的背側(cè)夾擠骨間膜，使靠攏的骨折段分開，遠近骨折段即相應(yīng)穩(wěn)定，并列雙骨折就能象單骨折一樣，一起復(fù)位[如下圖].

　　折頂回旋：對于橫斷或鋸齒型骨折，如患者肌肉發(fā)達，單靠牽引不能完全矯正重疊移位時可用折頂手法[如下圖].回旋的手法多用于骨折斷端之間有軟組織嵌入的股骨干或肱骨干骨折，或經(jīng)過不正確處理造成背向移位的斜面骨折[如下圖].

　　整復(fù)后，必須認真地檢查患肢骨折部的外形、長短是否已恢復(fù)正常，在給予適當(dāng)?shù)耐夤潭ê螅M行X線檢查，以確定整復(fù)效果。

　　● 外固定

　　外固定是利用一定物品，如夾板、石膏、繃帶、鋼針，或牽引等將傷肢保持或控制在一定的位置，減輕傷痛，并有利于損傷的恢復(fù)。在骨折的治療中，固定是保持已復(fù)位的骨折持續(xù)地維持在良好的位置，防止再移位，直至骨折愈合為止。因此要求固定既要準(zhǔn)確迅速，更要確定可靠。

　　最常用的外固定有以下幾種：

　　◆　夾板固定

　　一、小夾板的“三性”與“三力”：

　　三力：小夾板固定在我國有著悠久的歷史，其作用原理是從肢體的生理功能出發(fā)，根據(jù)機體運動學(xué)的原理通過布帶對木板的約束力、紙壓墊對骨折斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力、充分利用肢體肌肉收縮活動時所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，使肢體內(nèi)部因骨折所致的不平衡重新恢復(fù)到平衡。

　　另外，小夾板還具備以下三性：塑性──可適合肢體體形和各部位的生理弧度；韌性──有足夠的支持力，能起到外固定的支架作用，不致使其彎曲劈裂或斷裂；彈性──以適應(yīng)肢體肌肉收縮和緊張時產(chǎn)生的肢體內(nèi)部壓力的變化。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　二、小夾板固定的適應(yīng)癥

　　四肢閉合性骨折；

　　四肢開放性骨折：創(chuàng)面小或經(jīng)過處理已愈合者；

　　陳舊性四肢骨折適合于手法復(fù)位者。

　　三、紙壓墊

　　紙壓墊是木板的著力點，是防止或矯正成角及側(cè)方移位的有效固定力。紙壓墊的大小厚薄必須適宜，形狀需與肢體相吻合，放置的位置要正確，位置放錯則起相反作用，使骨折再移位。一般常用柔韌而能維持一定形狀，又有一定支持能力，能吸水以散熱，對皮膚無刺激性的材料做成，宜用毛頭紙、棉紙或棉花做成。常用的紙壓墊有以下幾種[如下圖].

　　四、夾板固定后的注意事項

　　1. 適當(dāng)抬高患肢，以利肢體腫脹消退，可用軟枕墊高。

　　2. 密切觀察患肢的血運情況，1天～4天內(nèi)注意患肢的動脈搏動、溫度、顏色、感覺、腫脹程度、手足趾主動活動等。

　　3. 出現(xiàn)固定的痛點時應(yīng)及時拆開外固定檢查，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。

　　4. 注意調(diào)整夾板的松緊度。

　　5. 定期作X線透視。

　　6. 及時指導(dǎo)病人進行練功活動。

　　◆　石膏繃帶固定

　　其優(yōu)點是能夠根據(jù)肢體的形狀而塑型，因而固定作用確實可靠；其缺點是無彈性，石膏固定后容易發(fā)生過緊或過松現(xiàn)象，又不能隨時調(diào)整，也不能使用固定墊，掌握不當(dāng)則易發(fā)生壓瘡，且固定范圍大，一般須超過骨折的上下關(guān)節(jié)，使這些關(guān)節(jié)在骨折固定期內(nèi)無法進行活動鍛煉。

　　◆　持續(xù)牽引

　　以股骨髁上骨折為例：進針部位從脛骨結(jié)節(jié)由外向內(nèi)穿針[如下圖].

　　患者臥位患肢取中立位，將進針部位皮膚向上提拉，目的是為防止骨折重迭移位，被牽開后，皮膚因過緊而撕豁[如下圖].

　　用手搖鉆將牽引針穿透骨干，穿針時一定要掌握好方向，盡量作到牽引針與骨干縱軸垂直，與關(guān)節(jié)面平行，以利于調(diào)整牽引力線，最后用牽引弓夾住鋼針，鋼針兩端剪短并用橡皮膏包住，以免刺傷他人。

　　● 功能鍛煉醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　功能鍛煉簡稱“練功”，古代又稱為“導(dǎo)引”。它是一種通過自身運動或自我按摩揉捏等方法鍛煉身體，預(yù)防和治療某些疾病的方法之一。它的作用：

　　①促進全身和局部氣血循行，活躍臟腑功能，增強新陳代謝，促進組織修復(fù)；

　　②防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕粘連；

　?、凼箯?fù)位的骨折斷端間趨于穩(wěn)定，為骨折愈合和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

　　◆ 練功的要求和原則

　　功能鍛煉以自動為主，被動為輔，以健肢帶動患肢，動作協(xié)調(diào)對稱；運動量應(yīng)由小到大；運動范圍也由小到大，循序漸進，切忌急躁、簡單、粗暴。根據(jù)骨折的部位、類型和復(fù)位后的對位情況及穩(wěn)定程度，決定鍛煉的動作、范圍和運動量。不利于骨折愈合的活動應(yīng)禁止（如前臂骨折的早期旋轉(zhuǎn)活動，外展型骨折的內(nèi)收活動，股骨干骨折的早期直腿抬高活動等），以防止骨折再移位。關(guān)節(jié)脫位在復(fù)位固定后，受傷關(guān)節(jié)功能鍛煉要及時，不可過早，以免再脫位，也不能過晚，以防發(fā)生粘連。軟組織損傷應(yīng)力爭功能鍛煉盡早進行，促進腫脹消退，避免損傷組織粘連而影響肢體功能的恢復(fù)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　患者在進行鍛煉之前，醫(yī)生應(yīng)向患者講明鍛煉的目的和意義，并教會患者鍛煉的方式和方法，以及鍛煉中需要注意的事項和可能出現(xiàn)的情況，使患者作到心中有數(shù)，并樹立治療信心。這樣才能充分調(diào)動病人的主觀能動性，并能實行正確的鍛煉方法，以求損傷的早日康復(fù)。

　　◆ 鍛煉的方法

　　鍛煉的方式方法有多種多樣，主要有頸部的屈伸、側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)等；腰背部的前屈后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，以及仰臥位的拱橋式、俯臥位的燕飛式等；肩關(guān)節(jié)的前屈后伸、外展、內(nèi)收高舉、旋轉(zhuǎn)、爬墻、手拉滑車等；前臂的手指“抓空增力”；肘關(guān)節(jié)的屈伸；腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈與旋轉(zhuǎn)、手滾圓球；下肢的屈髖屈膝蹬空增力、旋轉(zhuǎn)搖膝；踝部的背伸、跖屈、蹬車、足滾圓木等。