【上肢骨折.肱骨外科頸骨折】

　　【解剖特點】

　　肱骨外科頸位于肱骨解剖頸下2厘米～3厘米，相當于大小結節(jié)移行于肱骨干的交界處，為松質骨與密質骨交界處，最易發(fā)生骨折。緊靠外科頸內(nèi)側有腋神經(jīng)向后進入三角肌內(nèi)，臂叢神經(jīng)、腋動靜脈通過腋窩。嚴重移位時可合并神經(jīng)血管損傷。肱骨外科頸骨折以老年人多見，亦可見于兒童與成人。

　　【病因病理】

　　肱骨外科頸骨折可分為裂紋骨折、嵌插型骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折、骨折合并脫位[如下圖].除裂紋骨折是由于直接暴力造成外，其它型骨折多是由間接暴力造成。

　　1. 裂紋骨折醫(yī)學教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　肩部外側受到暴力，造成肱骨大結節(jié)撕裂與外科頸骨折，多為骨膜下骨折，故骨折片多無移位。

　　2. 嵌插型骨折

　　多為傳達暴力引起，屬穩(wěn)定性骨折。

　　3. 外展型骨折

　　由于上肢于外展位時，手掌撐地受到間接暴力所致，骨折斷端外側嵌插而內(nèi)側分離，骨折斷端向前內(nèi)側成角，有時遠端向內(nèi)側移位，并合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折。

　　4. 內(nèi)收型骨折

　　上肢在內(nèi)收位時手掌撐地或肘部受到暴力而引起，骨折斷端外側分離而內(nèi)側嵌入，骨折斷端向外側成角，局部可見向外隆起明顯。

　　5. 外科頸骨折合并肩關節(jié)脫位

　　上肢在外展外旋位受到暴力引起外展型骨折，若暴力繼續(xù)作用于肱骨頭，就可以造成肱骨頭前下脫位。

　　【診斷要點】醫(yī)學教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　傷后局部腫脹，功能障礙，疼痛，大結節(jié)下方有壓痛和縱軸叩擊痛，肩部外觀無改變，應注意與肩關節(jié)脫位鑒別。非嵌插型骨折則有骨擦音和異?；顒?。X片正位、穿胸位或外展位可確定骨折類型及移位情況。

　　結合受傷史、臨床表現(xiàn)及X線檢查即可作出明確診斷。

　　【治療方法】

　　肱骨外科頸骨折，是接近關節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達，肩關節(jié)的關節(jié)囊和韌帶比較松弛，骨折后局部血腫與其附近的軟組織易發(fā)生粘連。骨折的移位則直接影響結節(jié)間溝，使肱二頭肌長頭肌腱發(fā)生粘連。如長期固定肌肉粘連，易發(fā)生肩凝，致使肩關節(jié)活動受到影響，因此對外科頸骨折要仔細分析骨折的類型，明確整復手法，要求解剖對位。其次在固定基礎上，仍能保持活動，因此采取動靜結合的原則，做到既要達到堅強有效的固定，又能進行適當?shù)募珀P節(jié)活動。因此目前多使用超肩關節(jié)夾板固定法。

　　1. 處理原則

　　對于無移位的裂紋骨折或嵌插型骨折，不需要特殊處理，僅用三角巾懸掛傷肢2周后即可開始活動。對有移位的骨折則采用手法整復加超關節(jié)夾板外固定。

　　2. 手法整復，夾板固定法

　　整復方法醫(yī)學教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　患者坐位，一助手用布帶繞過腋下向上提拉肩部?；颊咧怅P節(jié)屈曲90°，前臂在中立位，另一助手以雙手握住患肘，并沿肱骨干縱軸向下牽引，注意外展型骨折應外展位牽引，內(nèi)收型骨折先內(nèi)收位牽引，以糾正短縮移位，然后術者根據(jù)不同類型再采用不同手法整復。

　　外展型：術者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側，其它各指抱住骨折遠端的內(nèi)側，在兩助手牽引下行外端內(nèi)擠（即向外牽拉），助手同時在牽拉下內(nèi)收其上臂即可復位。[如下圖]

　　內(nèi)收型：術者兩拇指按住骨折部，將遠骨折段近端向內(nèi)推，其他四指拉骨折遠端外展，助手在牽引下外展肘部，一般骨折即可復位，用夾板暫時固定，然后用X線透視檢查。[如下圖]

　　固定方法

　　固定器材：①長木板三塊，放于上臂的前、后、外三面，下達肘部，上端超過肩部，木板上端有小孔，以便作超關節(jié)固定。②短木板一塊，下達肱骨內(nèi)髁以上，上至腋窩部，木板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭樣。③紙壓平墊二塊。[如下圖]

　　內(nèi)收型骨折：蘑菇頭應放在肱骨內(nèi)上髁的上部。

　　外展型骨折：蘑菇頭應頂住腋窩部，三塊長木板分別放在上臂的前、后、外側三面；若向前成角，外展型可在前側板成角處加一平墊，內(nèi)收型則在外側板骨折處放一平墊，先用三條布帶將夾板扎緊，然后長布條穿過小孔，每空一孔作一結，成環(huán)狀結扎，長布條繞過對側腋下打結。固定后，術者一手捏住夾板上端，一手掌沿肱骨干縱軸叩擊肘部數(shù)次，這樣使骨折斷端緊密嵌插，使骨折穩(wěn)定。

　　3. 練功活動

　　骨折固定后初期，可先讓患者握拳，使上肢肌肉緊張，然后，屈伸肘、腕關節(jié)，收縮上肢肌肉等活動。3周后練習肩關節(jié)各方向活動，活動范圍應循序漸進，每日練習十多次。一般4周左右即可解除外固定。后期應配合中藥熏洗，以促進肩關節(jié)功能活動，練功活動對老年患者尤為重要。

　　4. 手術治療的適應癥

　?。?）有移位的陳舊性骨折。

　?。?）移位嚴重、斷端極不穩(wěn)定或有軟組織嵌入，經(jīng)手法整復失敗者。

　　5. 藥物治療

　　根據(jù)三期用藥原則辨證施治。

　　【注意事項】

　　一、為了除外神經(jīng)血管的損傷，應在治療前檢查手部的感覺和運動情況以及橈動脈搏動情況。醫(yī)學教育網(wǎng)m.cddzsc.cn

　　二、注意是否有肩關節(jié)脫位。

　　三、對于兒童外科頸骨折常不易查出，凡有上述外傷史且傷肢不能自動抬舉，外科頸部位有明顯壓痛者，都應考慮外科頸骨折的存在。