01 胰腺癌

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：上腹部刺痛、脹痛、鈍痛

　　5、本次發(fā)病時間：

　　6、持續(xù)時間：持續(xù)疼痛并陣發(fā)性加劇

　　7、誘因：無

　　8、伴隨癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、便秘

　　9、伴隨癥狀：疼痛向腰背部放射、腹脹

　　10、伴隨癥狀：惡心嘔吐、腹水

　　11、伴隨癥狀：腹膜炎體征、發(fā)熱、寒戰(zhàn)

　　12、伴隨癥狀：黃疸、消化道出血

　　13、本次發(fā)作治療情況：

　　14、過去史：本病第一次發(fā)病時間

　　15、病情進展情況：近年來尤其近1年來發(fā)作情況

　　16、其她病史：傳染病史、外傷史等

　　17、過敏史：藥物等

　　18、家族史：父母、弟弟姐妹健康狀況

　　19、婚姻史：愛人、子女健康狀況

　　20、初步診斷：胰腺癌

　　21、討論下一步診治計劃：CT、PTCD、ERCP、GI或胰十二指腸切除術(shù)

　　02 原發(fā)性肝癌

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：肝區(qū)持續(xù)性刺痛、脹痛、鈍痛

　　5、本次發(fā)病時間：

　　6、持續(xù)時間：持續(xù)疼痛并陣發(fā)性加劇

　　7、誘因：無

　　8、伴隨癥狀：乏力、消瘦、食欲減退

　　9、伴隨癥狀：腹脹

　　10、伴隨癥狀：惡心嘔吐、腹水、下肢水腫

　　11、伴隨癥狀：腹膜炎體征、發(fā)熱、寒戰(zhàn)

　　12、伴隨癥狀：消化道出血

　　13、本次發(fā)作治療情況：

　　14、過去史：本病第一次發(fā)病時間

　　15、病情進展情況：近年來尤其近1年來發(fā)作情況

　　16、其它病史：傳染病史、外傷史等

　　17、過敏史：藥物等

　　18、家族史：父母、弟弟姐妹健康狀況

　　19、婚姻史：愛人、子女健康狀況

　　20、初步診斷：原發(fā)性肝癌

　　21、討論下一步診治計劃：查AFP、CT、B超、肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查；盡早行手術(shù)

　　03 急性胰腺炎

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：突發(fā)左上腹陣發(fā)性絞痛

　　5、本次發(fā)病時間：

　　6、持續(xù)時間：持續(xù)疼痛并陣發(fā)性加劇

　　7、誘因：常在飽餐、飲酒突然發(fā)作

　　8、伴隨癥狀：疼痛常放射至左肩部、左腰背部；膽源性始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移

　　9、伴隨癥狀：腹脹

　　10、伴隨癥狀：惡心嘔吐

　　11、伴隨癥狀：腹膜炎體征、發(fā)熱、寒戰(zhàn)

　　12、伴隨癥狀：休克

　　13、本次發(fā)作治療情況：有無用抗生素、解痙藥等

　　14、過去史：本病第一次發(fā)病時間

　　15、病情進展情況：近年來尤其近1年來發(fā)作情況

　　16、其它病史：傳染病史、外傷史等

　　17、過敏史：藥物等

　　118、家族史：父母、弟弟姐妹健康狀況

　　19、婚姻史：愛人、子女健康狀況

　　20、初步診斷：急性胰腺炎

　　21、討論下一步診治計劃：

　　禁食、胃腸減壓、輸液、抗炎、護胃、抑制胰腺分泌和胰酶、有膽石癥則需剖腹探查

　　04 急性梗阻性化膿性膽管炎

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

　　5、本次發(fā)病時間：

　　6、持續(xù)時間：持續(xù)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸加深

　　7、誘因：常在膽道疾病和膽道手術(shù)病史基礎(chǔ)上發(fā)作

　　8、伴隨癥狀：膽道感染

　　9、伴隨癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)淡漠、嗜睡、神智不清，甚至昏迷

　　10、伴隨癥狀：腹膜刺激癥

　　11、本次發(fā)作治療情況：有無用抗菌素、解痙藥等

　　12、過去史：本病第一次發(fā)病時間

　　13、有無膽道疾病和膽道手術(shù)病史

　　14、病情進展情況：近年來尤其近1年來發(fā)作情況

　　15、其它病史：傳染病史、外傷史等

　　16、過敏史：藥物等

　　17、家族史：父母、弟弟姐妹健康狀況

　　18、婚姻史：愛人、子女健康狀況

　　19、初步診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎

　　20、討論下一步診治計劃：

　　抗炎、糾正酸中毒、抗休克同時手術(shù)治療，做膽總管切開探查和T管引流術(shù)

　　05 急性膽囊炎

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛

　　5、本次發(fā)病時間：

　　6、持續(xù)時間：持續(xù)疼痛并陣發(fā)性加劇

　　7、習(xí)慣發(fā)作時間：常在飽餐、進油質(zhì)食物后或夜間

　　8、伴隨癥狀：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部

　　9、伴隨癥狀：輕度發(fā)熱，或明顯高熱

　　10、伴隨癥狀：黃疸

　　11、本次發(fā)作治療情況：有無用抗菌素、解痙藥等

　　12、過去史：本病第一次發(fā)病時間

　　13、有無膽囊病史

　　14、病情進展情況：近年來尤其近1年來發(fā)作情況

　　15、其它病史：傳染病史、外傷史等

　　16、過敏史：藥物等

　　17、家族史：父母、弟弟姐妹健康狀況

　　18、婚姻史：愛人、子女健康狀況

　　19、初步診斷：急性膽囊炎

　　20、討論下一步診治計劃：B超檢查、膽囊切除術(shù)

　　06 上消化道穿孔

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名，年齡——男性，45歲

　　4、主要癥狀：突然上腹部刀割樣疼痛

　　5、起病時間：2小時前突然痛醒

　　6、誘因：晚餐聚餐

　　7、進展：突然上腹部刀割樣疼痛，迅速向全腹擴散

　　8、程度：疼痛劇烈，難以忍受

　　9、伴隨癥狀：面色蒼白，出冷汗

　　10、伴隨癥狀：惡心，嘔吐

　　11、治療：無

　　12、加重因素：運動腹部

　　13、有意義的陰性癥狀：疼痛無放射到腰背部

　　14、有意義的陰性癥狀：無發(fā)熱，無腹瀉

　　15、過去史：有10多年潰瘍病史

　　16、家族史：家這無相類似病癥

　　17、討論初步診斷：上消化道穿可能

　　18、討論下一步診治計劃：

　　盡快行腹平片檢查（膈下游離氣體），明確診斷，制定治療方案

　　07 上消化道潰瘍

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名，年齡

　　4、主要癥狀：腹部劇痛

　　5、起病時間：1小時前突然發(fā)生（晚餐后）

　　6、疼痛特征：呈持續(xù)性燒灼樣疼痛

　　7、病情進展：由上腹部開始，并迅速遍及全腹

　　8、伴隨癥狀：惡心、嘔吐、出冷汗

　　9、放射部位：疼痛無向肩背部及腰部放射，無向陰夾大腿內(nèi)側(cè)放射

　　10、伴隨癥狀：起痛后無大小便

　　11、伴隨癥狀：無嘔血

　　12、重要陰性癥狀：無血尿

　　13、既往病史：4年前開始有“胃痛”，自己服用胃康U，服藥后癥狀緩解

　　14、疼痛部位：上腹部劍突下

　　15、疼痛性質(zhì)：呈持續(xù)性刀割樣，空腹時常發(fā)作，進食后緩解

　　16、持續(xù)時間：1～2小時，每年發(fā)作約10多次，近5、6天來時有發(fā)作

　　17、個人史：嗜煙每日一包，每月1～2次酗酒，平時食飯無定時

　　18、婚姻、生育史：已婚，生育一女兒，妻子及女兒均健康

　　19、家族史：家族無人患同樣疾病，父母均健康

　　20、討論初步診斷：上消化道潰瘍：十二指腸潰瘍可能性大

　　21、討論下一步診治計劃：腹部平片（膈下游離氣體）明確診斷，制定治療方案

　　08乳腺癌

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：右乳房腫物

　　5、起病時間：半年

　　6、位置：右乳房外上方

　　7、大?。杭s直徑3CM

　　8、伴隨癥狀：無痛

　　9、伴隨癥狀：乳頭無溢血性液體

　　10、伴隨癥狀：乳頭無明顯性凹陷等現(xiàn)象

　　11、體重：無明顯減輕

　　12、治療：無做任何診治

　　13、既往病史：十年前體檢發(fā)現(xiàn)“慢性囊性乳腺癌”

　　14、治療：無作任何治療

　　15、二十五年前曾患肺結(jié)核，在廣州市胸科醫(yī)院治愈

　　16、月經(jīng)史：14 5～6/28～30 04.3.11

　　17、婚姻生育史：生一小孩，小孩和丈夫均體健

　　18、個人史：生長在廣州，無煙酒等不良嗜好

　　19、家族史：家族無同樣疾病史

　　20、父親高血壓，糖尿病

　　21、討論初步診斷：乳腺癌？

　　22、討論下一步診治計劃：鉬靶、活檢、手術(shù)

　　09 甲狀腺腺瘤

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名

　　4、主要癥狀：頸前腫物

　　5、起病時間：發(fā)現(xiàn)一天

　　6、病情進展：發(fā)現(xiàn)至今無明顯增大

　　7、腫物大小：如荔枝大

　　8、重要陰性癥狀：腫物不疼痛

　　9、重要陰性癥狀：無心悸

　　10、重要陰性癥狀：無多飲多食，多汗

　　11、重要陰性癥狀：無明顯消瘦

　　12、既往病史：平素體健

　　13、婚姻生育史：生有一女，丈夫及女兒均體健

　　14、家族史：家族無人患同樣疾病

　　15、月經(jīng)史：13 5～6/28～30 04.3.12

　　16、討論初步診斷：甲狀腺腺瘤？

　　17、討論下一步診治計劃：

　　B超，手術(shù)、病理活檢

　　10 甲狀腺功能亢進

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1.檢查者自我介紹

　　2.解釋自己的職務(wù)和作用

　　3.詢問病人的姓名

　　4.主要癥狀：頸前腫大

　　5.起病時間：三個月前發(fā)現(xiàn)

　　6.病程進展：漸增大

　　7.伴隨癥狀：突眼

　　8.伴隨癥狀：心悸

　　9.伴隨癥狀：手顫、疲倦乏力

　　10.伴隨癥狀：多飲、多食、多汗

　　11.伴隨癥狀：失眠

　　12.體重下降

　　13.治療：無進行任何治療

　　14.既往病史：二十年前曾患“急性黃道型肝炎”已治愈

　　15.婚姻生育史：有一小孩，愛人、孩子均體健

　　16.家族史：家中無相同病癥

　　17.討論初步診斷：甲狀腺功能亢進？

　　18.討論下一步診治計劃：

　　測量基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺功能測定、鑷131I率的測定待確診后擇期手術(shù)

　　11 急性瀾尾炎

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1、檢查者自我介紹

　　2、解釋自己的職務(wù)和作用

　　3、詢問病人的姓名、年齡

　　4、主要癥狀：右下腹痛

　　5、起病時間：4小時

　　6、疼痛特征：呈脹痛，逐漸加重

　　7、病情進展：開始在晚餐后出現(xiàn)胃痛，服用“達喜、藿香正氣丸”無效

　　8、病情進展：一小時前轉(zhuǎn)變成右下腹痛

　　9、伴隨癥狀：發(fā)熱、自覺稍熱但未量體溫

　　10、伴隨癥狀：惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物

　　11、重要陰性癥狀：無嘔血

　　12、重要陰性癥狀：無排黑便及血便

　　13、重要陰性癥狀：無尿頻、尿急、尿痛、無血尿

　　14、重要陰性癥狀：無腰背痛

　　15、既往史：十年前曾得“肝炎”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診已治愈

　　16、個人史：生長在廣州，嗜煙，1包/日

　　17、婚育史：生一個男孩，愛人及兒子均健康

　　18、家族史：家族無人患同樣疾病

　　19、初步診斷

　　20、討論下一步診治計劃

　　12 腹外疝

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1.檢查者自我介紹

　　2.解釋自己的職務(wù)和作用

　　3.詢問病人的姓名、年齡——男性，53歲

　　4.主要癥狀：右腹股溝腫物反復(fù)突出

　　5.發(fā)病時間：半年前

　　6.病因：搬重物時突然出現(xiàn)腫物

　　7.進展：近來腫物突出頻繁，增大

　　8.程度：步行，勞動等時候腫物突出

　　9.程度：休息，平臥時候腫物消失

　　10.伴隨癥狀：間伴局部疼痛

　　11.治療：外用中藥無效

　　12.加重因素：勞累，咳嗽等

　　13.有意義的陽性癥狀：腫物突入患側(cè)陰囊

　　14.有意義的陰性癥狀：雙側(cè)陰囊無紅腫熱痛

　　15.過去史：體健

　　16.家族史：家中無類似病癥

　　17.討論初步診斷：腹外疝（斜疝）可能

　　18.討論下一步診治計劃：明確診斷，制定治療方案（疝修補的方法）

　　13 結(jié)腸癌

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1.檢查者自我介紹

　　2.解釋自己的職務(wù)和作用

　　3.詢問病人的姓名、年齡——男性，60歲

　　4.主要癥狀：大便習(xí)慣性狀改變

　　5.起病時間：3個月前

　　6.病因：不清楚

　　7.進展：腹瀉，便秘交替出現(xiàn)，近來有黏液膿血便

　　8.程度：近來排黏液膿血便嚴重

　　9.伴隨癥狀：疲倦、低熱

　　10.伴隨癥狀：間腹脹腹痛

　　11.治療：多次在門診治療，可緩解，易復(fù)發(fā)

　　12.加重因素：吃刺激食物

　　13.有意義的陰性癥狀：肛門口無異物突出

　　14.有意義的陰性癥狀：消瘦，體重下降5Kg

　　15.過去史：有多年“痔”病史

　　16.家族史：其母親因“結(jié)腸癌”已去世

　　17.討論初步診斷：結(jié)腸癌可能

　　18.討論下一步診治計劃：

　　盡快行腸鏡，鋇灌腸，B超檢查，明確診斷，制定治療方案

　　14 腸梗阻

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1.檢查者自我介紹

　　2.解釋自己的職務(wù)和作用

　　3.詢問病人的姓名、年齡——女性，30歲

　　4.主要癥狀：腹痛，腹脹，嘔吐，便閉

　　5.發(fā)病時間：24小時前突然起病

　　6.持續(xù)時間：絞痛半小時后緩解10分鐘

　　7.進展：陣發(fā)性絞痛漸加劇

　　8.程度：絞痛難忍，無法進食

　　9.伴隨癥狀：發(fā)熱T 38℃

　　10.伴隨癥狀：口干

　　11.治療：昨晚急診，靜脈點滴，無效

　　12.加重因素：進食后腹痛腹脹加重

　　13.有意義的陰性癥狀：起病前大便正常

　　14.有意義的陰性癥狀：無黏液膿血便

　　15.過去史：同年因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)

　　16.家族史：家中無相同病癥

　　17.討論初步診斷——腸梗阻可能

　　18.討論下一步診治計劃：

　　盡快行腹平片，鋇灌腸等檢查，明確診斷，制定治療方案

　　15 胃癌

　　問診內(nèi)容評分條目

　　1.檢查者自我介紹

　　2.解釋自己的職務(wù)和作用

　　3.詢問病人的姓名、年齡——男性，50歲

　　4.主要癥狀：劍突下隱痛，加重并消瘦

　　5.病因：不清楚

　　6.進展：開始為飯后隱痛，近來疼痛漸加重，失規(guī)律

　　7.程度：疼痛較嚴重，難忍

　　8.伴隨癥狀：惡心、嘔吐

　　9.伴隨癥狀：納差，疲倦，乏力

　　10.伴隨癥狀：體重下降約5Kg

　　11.治療：服用制酸藥疼痛能緩解，但短期內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作

　　12.加重因素：進食刺激性食物

　　13.有意義的陰性癥狀：無嘔吐宿食

　　14.有意義的陰性癥狀：無腹瀉，無排黏液血便

　　15.過去史：有20多年的胃潰瘍病史

　　16.家族史：其祖父死于胃癌

　　17.討論初步診斷：胃癌可能

　　18.討論下一步診治計劃：

　　盡快行胃鏡，鋇餐，B超檢查，明確診斷，制定治療方案