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病歷書寫規(guī)范——門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

熱點(diǎn)推薦

——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
報(bào)名時(shí)間>> 考試公告>> 各地動(dòng)態(tài)>>
重大變動(dòng)>> 摸底測試>> 資料0元領(lǐng)>>


項(xiàng)目 要 求 標(biāo)準(zhǔn)分 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)
主訴 完整：癥狀+（部位）+時(shí)間
簡潔、明了，不超過20字
（可不單獨(dú)列項(xiàng)，但病史中須含主訴內(nèi)容）

1 		無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史 主要病癥的演變
相應(yīng)的鑒別資料
2 		無病史扣2分，不完整扣2分
體檢 主要陽性體征
必要的陰性體征
2 		無體檢扣2分，不完整扣1分
診斷 寫出初步診斷 1 無診斷扣1分
處理 合理、及時(shí)、正確 2 無處理扣2分，不合理、不及時(shí)、不正確各扣1分
簽名 簽全名
1 		未簽名扣1分，無法辨認(rèn)扣0.5分
其

他

要

求 		①注明就診日期，急診記至?xí)r、分
②會(huì)診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單
④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由
⑤門診手術(shù)要有記錄
⑥書寫整潔、語句通順
⑦封面有項(xiàng)必填




1


應(yīng)有而缺的，每項(xiàng)扣0.1分

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