學校規(guī)定，實習期間的完全病歷中必須有一定比例的英文病歷。雖然平時對英語還算感興趣，但對于連一個中文病歷都是剛開始寫的實習生來說，寫好甚至僅僅是寫出來一份英文病歷都不是容易的事情，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地寫過幾份之后，深感寫英文病歷實乃一項非常重要但常常被人忽視或當作形式主義完成的東西。本文并非英文病歷教學帖，只是就寫英文病歷中的一些注意事項談一談自己的體會，希望能拋磚引玉吧。

　　記得開始寫第一份時，甚至連"現(xiàn)病史"、"月經(jīng)史"、"初步診斷"這些基本項目中以前沒有注意的名稱都不知道如何寫，快速翻閱了一通診斷學之后，OK，從identification到impression的項目名稱基本會寫了，菜鳥邁出了第一步。別急，我說的是"基本"會寫了，其實認真起來還有很多細節(jié)值得琢磨，case record， admission note之間有沒有區(qū)別，用哪個比較正規(guī)？"性別"是***還是gender？"國籍"、"民族"英文都是nationality，兩個怎么區(qū)分？當然我們可以把問題暫時留到以后，現(xiàn)在要解決的是沒有的問題，知道了一份病歷中各個項目的寫法，就像建房子有了基本的框架，雖然你還不知道要往里面放些什么家具，但起碼你知道哪是臥室哪是廚房東西往哪擱了。

　　病歷的第一部分identification比較簡單，只要把基本的幾十百把個單詞記住了就可以應付，我能想起來的注意事項主要有這么幾個，都很簡單，讓牛人們見笑了。［醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　l.姓名的寫法，單名兩個字的拼音首字母均大寫，中間空格，雙名姓和名的第一個字同單名，名第二個字首字母小寫并緊挨名的第一字，如"高鵬程"寫作"Gao Pengcheng"，而"Pengcheng Gao"的假洋鬼子寫法現(xiàn)在很少看到了采用，在和外國人的交流中感覺他們對國人的first name即為family name這一文化差異都普遍了解，大可不必隨老外的用法別扭地把姓放在后面。

　　2."性別"應該是用***，按在下淺見，***多表示生物學上的性別差異，而gender則多表示社會心理學上的差異，如性別歧視gender discrimination等等，故用于醫(yī)學文檔還是用***合適。

　　3.民族"一般用"Race"，不用"nationality"估計就是為了避免和國籍沖突吧。好像外國人不存在這個問題，日本人就說Japanese，應該不會問他是不是Yamato race吧？就算是移民后的美國人也就是說自己是"～～born American"

　　4.很多醫(yī)院的入院記錄上基本資料里都有"門診診斷"一項，而似乎國外沒有這一說。

　　5.病史稱述者"、"病歷號"的譯法很多，未見有一定的標準，只要寫出來看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以

　　Chief complain一般由癥狀和持續(xù)時間兩部分構成，不出現(xiàn)人物稱謂和a，the等冠詞。

　　主要有以下幾種寫法

　　l.癥狀+for+時間 [Chest pain for 2 hours] 胸痛2小時

　　2.癥狀+of+時間如： [Nausea and vomiting of three days` duration] 惡心嘔吐3天

　　3.癥狀+時間+in duration如： [Headache 1 month in duration] 頭痛1月

　　4.時間+of+癥狀 如： [Two-day history of fever] 發(fā)熱2天

　　發(fā)覺幾份英文病歷范例都沒有我們的主訴里常常還要提到的癥狀性質(zhì)—— "陣發(fā)性"、"持續(xù)性"還是"反復"等等，是不是又一個英文和中文病歷的不同不得而知，我一般把"陣發(fā)性"譯作intermittent，"持續(xù)性"譯作persistent，而"反復發(fā)作的"就是recurrent，如果是"周期性的"則是periodic.

　　History of present illness可以說是整個病歷中最難的部分，想一想也是，清晰有條理地用中文記錄好現(xiàn)病史都很不容易，何況要用英文準確的描述出整個疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。在下以為需要注意的事項如下：

　　1.時態(tài)的問題，整個現(xiàn)病史的的應主要為過去時，以用于描述起病及就診等"時間點"上的動作，例如The patient felt fatigue and nausea three days ago without any obvious inducing factors.及So the patient came to our hospital and was accepted as "chronic hepatitis B".而現(xiàn)病史最后的"一般情況"部分則用現(xiàn)在時較佳，以為是"一直如此到現(xiàn)在"的情況，如Since onset， her appetite is not good， and both her spiritedness and physical energy are bad. Defecation and urination are normal.如果要突出"疾病一直持續(xù)至今"則用現(xiàn)在完成時，如"發(fā)現(xiàn)患糖尿病五年" 譯作He has suffered from DM for five years.較好，而譯作He suffered from DM for five years.則讓人有不知已愈未愈之感。而提到"以前有但是現(xiàn)在未再出現(xiàn)"的癥狀或疾病時，應該用過去完成時或加上說明的過去時，如He had suffered from abdominal pain for one week by March 8th. 及Two weeks prior to this admission， he had an episode of abdominal pain that lasted one week.

　　2.要保持主語和謂語的一致，整個現(xiàn)病史的主語應該是the patient，不應有He found lung cancer 1 year ago之類的句子出現(xiàn)。被動式也少用為妙，"接受檢查，治療"可以用receive，accept等詞匯（receive又較accept），太多的被動式會把自己繞暈的。

　　3.口語和醫(yī)學術語的區(qū)分。不要用口語化的描述代替專業(yè)詞匯，He got heart attack twice in the past. 就不如He experienced acute MI twice in the past正式，另一種相對的錯誤是是該使用口語化的詞匯時（描述癥狀）用了專業(yè)詞匯（體征），如將"病人出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染"中的"黃染"誤用了"黃疸"jaundice，正確的用法應該是he got stained yellow on skin and sclera.以及不要在病歷中使用一些情緒化的副詞如Unfortunately， Surprisingly， To our surprise， Unexpectedly等等。

　　此外還有一些注意事項，但是非英文病歷寫作獨有，如何時用a何時用the，and， so及but等介詞的用法等等，在此不再贅述。

　　History of past illness，至Impression部分的寫法比較固定，相對較簡單，主要是解決詞匯問題。