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泌尿內(nèi)科病歷——各專科病歷的書寫要點(diǎn)

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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)水腫:出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序 .

 ?。?)腰痛或膀胱區(qū)疼痛:程度 、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 .

 ?。?)血尿:同泌尿外科病歷。

  (4)有無尿量、尿色異常 ,有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

  (5)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

 ?。?)以往用藥情況 :激素(種類、劑型 、劑量、療程 、療效),細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

  2.過去史

  有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史,有無腎臟手術(shù)及外傷史,有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

  3.家族史

  有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

  4.體格檢查

 ?。?)一般情況:體重、血壓(注明體位,必要時(shí)測四肢血壓)。

 ?。?)皮膚:色澤,有無水腫(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。

 ?。?)頭頸部:有無頭皮水腫、眼瞼水腫,角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況,耳廓有無尿酸結(jié)節(jié),呼吸氣味,有無鼻竇壓痛和齲齒,口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍,扁桃體大小,頸靜脈 有無怒張。

 ?。?)心、肺:心尖搏動(dòng)位置 ,心界大小,心率、心律,各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì),有無雜音、奔馬律和心包摩擦音;兩肺呼吸音性質(zhì)。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理]

 ?。?)腹部:腎臟大小(雙手合診),有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛,脾臟大小,有無移動(dòng)性濁音,血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

  (6)其他:有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛,有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液,有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形 、骨骼壓痛等。

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