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病歷書(shū)寫(xiě):責(zé)任制護(hù)理病歷表格

2007-03-24 13:58 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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科別：病室：床號(hào)：住院號(hào)：

姓名：職業(yè)：

性別：宗教信仰：

年齡：住址：

婚姻：病史供述人：

籍貫：入院日期：19 年月日時(shí)

民族：通知醫(yī)師時(shí)間：19 年月日時(shí) 分

文化程度：記錄日期：19 年月日時(shí)

入院處置：沐浴更衣未處置入院方式：步行攙扶輪椅平車(chē)

入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度，環(huán)境對(duì)
癥宣教、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師

入院診斷：出院診斷：

本次發(fā)病誘因：

心身健康簡(jiǎn)史：［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

生物基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)檢查

T： C； P ：次/min； R：次/min； BP： kPa

神志：清楚朦朧譫妄昏迷左
對(duì)光反射：存在遲鈍消失瞳孔：等大不等大散大縮小
右

全身營(yíng)養(yǎng)狀況：良好中等欠佳肥胖消瘦惡液質(zhì)

皮膚粘膜：正常黃染紫紺皮疹出血點(diǎn) 潰瘍痕疤水腫失水
褥瘡其他

左左
五官功能：正常失明：失聰　　；失語(yǔ)
右右

口腔：正常潰瘍假膜出疹其他舌：正常偏斜震顫

舌苔：薄白黃燥白膩黑膩其他牙齦：正常紅腫出血
假/缺牙：潰瘍

四肢活動(dòng)：正常偏癱截癱障礙其他
體格：正力型無(wú)力型超力型其他

遺傳病史：高血壓糖尿病腫瘤其他
過(guò)敏史：藥物食物其他

專(zhuān)科檢查：

心理護(hù)理學(xué)檢查：

　　心理活動(dòng)：開(kāi)朗焦慮憂(yōu)愁恐懼猜疑壓抑思念

　　對(duì)疾病的態(tài)度：明朗不了解正確不正確對(duì)護(hù)理要求：

　　性格類(lèi)型：　　　　　　　　　護(hù)理學(xué)其他測(cè)定：

社會(huì)護(hù)理學(xué)檢查：

個(gè)人生活史：幼年；農(nóng)村，城市，優(yōu)裕，困難

學(xué)歷：小學(xué) 中學(xué) 大專(zhuān) 本科就業(yè) ：待業(yè)　勝任工作不勝任工作

生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他睡眠：良好一般易醒
　　　　　　　　　多夢(mèng) 失眠打鼾

　　　愛(ài)好：　　　　　　　　　　　　嗜好：

　　　大便：次/d 有無(wú)規(guī)律正常秘結(jié) 腹瀉失禁
　　　小便：次/d 有無(wú)規(guī)律正常夜尿潴留失禁遺尿

　　　著裝：端莊鮮艷樸素時(shí)髦

　　　態(tài)度：緊張松弛親昵自衛(wèi)

社會(huì)關(guān)系：家庭：美滿(mǎn) 一般欠缺（）離婚喪偶分居關(guān)系緊張
　　和睦　　　　　　　鄰里：和睦　緊張　一般

　　　　　同事：和睦一般緊張經(jīng)濟(jì)狀況：自費(fèi) 公費(fèi) 優(yōu)裕
　　　　　　　　　　　　　一般困難

社會(huì)應(yīng)激：生活事件（?。。樱遥遥咏Y(jié)果：

其他：升學(xué)　就業(yè)　挫折　失戀　　車(chē)禍
生活自理能力：自理　　部分自理　完全喪失

護(hù)理小結(jié)：

護(hù)理評(píng)價(jià)：

出院（家庭）指導(dǎo)：

出院日期：　　　年　　月　　　日

責(zé)任者：　　　　　（護(hù)士、護(hù)師，主管護(hù)師）護(hù)士長(zhǎng)：

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