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　　詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

　　1.一般項目

　　姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

　　填寫要求：

　?。?）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。

　?。?）職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

　?。?）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。

　　（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

　?。?）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .

　　2.主 訴

　?。?）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

　　（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

　　3.現(xiàn)病史

　　現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：

　　（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

　?。?）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

　　（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。

　?。?）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。

　?。?）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

　　（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

　?。?）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

　　4.既往史

　　既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：

　?。?）既往一般健康狀況。

　?。?）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

　?。?）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等 .

　　5.系統(tǒng)回顧

　　接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記錄。

　　（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

　?。?）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 .

　?。?）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

　?。?）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。

　?。?）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。

　?。?）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。

　?。?）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

　?。?）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 .

　　6.個人史

　?。?）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。

　?。?）起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

　?。?）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應注明接觸時間和程度等。

　?。?）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜集整 理］

　?。?）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

　　7.婚姻、月經(jīng)及生育史

　　（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

　?。?）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

　　初潮年齡 行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

　　經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等 .

　?。?）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

　　8.家族史

　?。?）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。

　　（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。

　?。ǘw格檢查

　　體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：

　　1.生命體征

　　體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。

　　2. 一般情況

　　發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

　　3. 皮膚及粘膜

　　顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

　　4.淋巴結

　　全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。

　　5.頭部及其器官

　?。?）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

　?。?）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應）。

　?。?）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

　?。?）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

　?。?）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

　　6.頸 部

　　是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。［醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　7.胸 部

　　（1）胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

　?。?）肺臟：

　　視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

　　觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

　　叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。

　　聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。

　?。?）心臟：

　　視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。

　　觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

　　叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。

　　聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。

　　鎖骨中線距前正中線 　　　 cm

　　8.血管檢查

　?。?）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。

　?。?）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。

　　9.腹 部

　?。?）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。

　?。?）觸診：

　　腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

　　肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

　　膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。

　　脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。

　　腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。

　　（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

　?。?）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

　　10.肛門及直腸

　　有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 .

　　11.外生殖器

　　根據(jù)病情需要做相應檢查。［醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理］

　?。?）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。

　?。?）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。

　　12.脊柱及四肢

　?。?） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 .

　　（2）四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。

　　13.神經(jīng)系統(tǒng)

　?。?）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　?。?）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。

　?。?）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

　?。?）必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

　　14.專科情況

　　記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各?？撇v書寫要點）。

　?。ㄈ嶒炇壹捌餍禉z查

　　記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。

　?。ㄋ模┱?nbsp; 要

　　將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。

　?。ㄎ澹┏醪皆\斷

　　寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

　?。┤朐涸\斷

　　入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。

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　　簽名應寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。