、個體耐受性、照射方式、局部防護，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關(guān)系。一般認為放射、創(chuàng)傷和細菌感染是該病的三大致病因素?？谇唤M織對射平線平均耐受量為6——8周內(nèi)給予60——80Gy.

　　[診斷要點]

　　1.患者有接受放射治療史。

　　2.病程發(fā)展緩慢，多在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。

　　3.發(fā)病初期呈。持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。

　　4.口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發(fā)生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。

　　5.病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。

　　6.X線表現(xiàn) 頜骨骨質(zhì)不規(guī)則破壞，邊界。不清?？梢姶笮〔坏?、形態(tài)不一的死骨，且不易分離。骨膜反應少見。

　　[治療原則]

　　本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無明顯界限，且為慢性進行性發(fā)展。因此，治療應考慮全身及局部兩個方面。

　　1.全身治療 應用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時對癥給予鎮(zhèn)痛劑止痛。同時積極增強營養(yǎng)，必要時輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。

　　2.局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗；對已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕

　　對局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應予摘除。并將健康側(cè)骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復發(fā)。

　　目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可收到預防病變擴大的效果。

　　3.放射性頜骨壞死的預防 放射性頜骨壞死一旦發(fā)生，患者極為痛苦，且預后不佳，故預防其發(fā)生極為重要。主要預防措施如下：

　?。?）注意掌握放療的適應證、劑量和防護。

　?。?）放療前常規(guī)行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　?。?）放療中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍應及時治療，加強口腔護理。局部應用氟化物預防放射后繼發(fā)齲。

　　（4）放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷；一旦發(fā)生牙源性炎癥而必須手術(shù)或拔牙時，應盡量減少手術(shù)損傷，手術(shù)前后使用有效抗生素。

　　[病例分析]

　　某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。

　　病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛；5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側(cè)耳顳部放射。經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療（靜脈滴注青霉素），未見好轉(zhuǎn)，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限。患者體溫升高，食欲減退，精神疲憊。

　　既往史：左下后牙反復疼痛史1年；每次發(fā)作時，均可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

　　檢查：患者急性痛苦面容，體溫38.6t.左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動感。開口度3cm.

　　齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內(nèi)有膿液?？诘尊つこ溲[，舌運動輕度受限。

　　實驗室檢查：血紅蛋白12.0g幾，白細胞15.0X10‘幾，中性粒細胞90％。

　　據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬定治療計劃。

　　1.診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。

　　診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振；白細胞總數(shù)增高，中性多核粒細胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血；病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動、溢膿等。

　　2.治療計劃

　　治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時應配合外科手術(shù)治療。

　　（1）藥物治療 根據(jù)臨床反應、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時注意全身必要的支持療法。

　?。?）外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內(nèi)擴散，減輕疼痛。

　　3.注意事項    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　?。?）如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。

　?。?）如頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。

　　[思試題]

　　1.試述急性下頜骨骨髓炎的診斷要點。

　　2.試述慢性下頜骨骨髓炎的診斷要點。

　　3.試述放射性頜骨骨髓炎的診斷要點。

　　4.試述中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別要點。

　　5.試述急性下頜骨骨髓炎的治療原則。

　　6.試述慢性頜骨骨髓炎的治療原則。

　　7.試述放射性頜骨骨髓炎的治療原則。

　　8.試述放射性頜骨骨髓炎的預防措施。

　　十九、牙列缺損

　　牙列缺損是口腔醫(yī)學中常見的缺損畸形，臨床表現(xiàn)為上、下頜牙列中的部分牙齒缺失。齲病、牙周病是造成牙列缺損的兩大主要原因，其次是外傷、頜骨疾患或發(fā)育障礙等。

　　牙列缺損的影響是多方面的，主要有以下幾點：    [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　1.頜骨發(fā)育障礙 乳牙過早過多喪失，可引起患兒的頜骨發(fā)育障礙，甚至導致頜面部畸形。

　　2.咀嚼功能減退 牙列缺損時，隨著缺牙部位和數(shù)目的不同，其對咀嚼功能的影響程度也不同。一般缺牙部位越靠近磨牙區(qū)或缺牙數(shù)目越多，則對咀嚼功能的影響更大。但有時雖只個別牙齒缺失，若長時間不做修復，也會因口腔組織發(fā)生改變而影響咀嚼功能。

　　3.牙周組織病變 牙齒缺失后，鄰牙傾斜，相互間的鄰接關(guān)系喪失，引起食物嵌塞導致齦炎、牙周炎。如缺牙過多時，全部咀嚼功能僅由少數(shù)余留牙承擔，則余留牙負擔過重，勢必造成抬創(chuàng)傷。

　　4.牙合關(guān)系紊亂 牙列缺損如發(fā)生在發(fā)育期，咬合關(guān)系尚未建立一定的鎖結(jié)關(guān)系時，則相鄰牙齒可向缺牙間隙傾斜移位，對牙合牙廢用或過長，鄰牙的接觸關(guān)系異常，造成牙合關(guān)系紊亂，甚至產(chǎn)生牙合干擾。

　　5.發(fā)音功能障礙 前牙缺失，對發(fā)音及語言清晰度影響較大，特別是影響齒音、唇齒音、舌齒音的發(fā)音。

　　6.影響美觀 完整的牙列和牙弓維持著面部外形的自然狀態(tài)和容貌美。前牙缺失對面部容貌的美觀影響較大，后牙缺失較多時，因牙槽骨萎縮，唇頰部軟組織失去支持而凹陷，面部皺紋增加，容顏衰老，對美觀影響更大。

　　7.對顳下頜關(guān)節(jié)的影響 一般說，個別牙齒缺失對顳下頜關(guān)節(jié)的影響較?。坏斎毖垒^多，正常抬關(guān)系遭到破壞時，則會引起顳下頜關(guān)節(jié)病變，臨床可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響等一系列癥狀。

　　[牙列缺損的口腔檢查]

　　1.在修復前進行系統(tǒng)的口腔檢查，可以幫助我們了解牙列缺損的原因、失牙部位、缺牙間隙區(qū)的情況、咬合關(guān)系、余牙情況、缺牙后組織