【摘要】目的：探討非面頸部中、小面積深度燒傷更加符合人體皮膚功能與美學(xué)要求的皮膚移植技術(shù)。方法：受皮區(qū)創(chuàng)面采用淺切痂、削痂法，盡可能多保留創(chuàng)面正常皮下組織，嚴(yán)密止血。以低濃度腎上腺素生理鹽水皮下注射腫脹供皮區(qū)，鼓式取皮機(jī)、電動(dòng)切皮機(jī)或滾軸取皮刀切取厚0.2～0.6mm大張中厚斷層皮；游離皮片長(zhǎng)軸垂直于受區(qū)縱軸不開洞移植。皮片與創(chuàng)緣、皮片與皮片30絲線嚴(yán)密縫合，妥善包扎、制動(dòng)。結(jié)果：接受改進(jìn)的皮膚移植術(shù)的患者共592例，受區(qū)面積為1%～30%［平均（11.2±2.7）%］TBSA.全部病例移植皮片成活率＞95%，移植皮片100%成活者91.9%（544/592），隨訪1a以上評(píng)價(jià)，受區(qū)皮膚組織豐滿，質(zhì)地柔軟、光滑，無明顯增生性瘢痕，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，輕度色素沉著，供皮區(qū)表面較正常皮膚略粗糙，色素沉著不明顯。結(jié)論：加強(qiáng)創(chuàng)面處理，改進(jìn)和熟練掌握取皮技術(shù)，選擇合適供區(qū)，中、小面積深度燒傷采用大張中厚和薄中厚斷層皮不開洞移植，供皮區(qū)和修復(fù)部位均獲得較理想的功能與美容效果。

　　【關(guān)鍵詞】燒傷；皮膚移植；功能；美學(xué)

　　0引言

　　皮膚不僅是具有復(fù)雜功能的器官，同時(shí)也是最引人注目的審美器官，是反映人體美感的第一觀察對(duì)象。我們?cè)陬伱娌棵廊萜つw移植和非顏面部大張篩狀皮移植經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)非顏面部中小面積深度燒傷皮膚移植技術(shù)進(jìn)行了探索和改進(jìn)，充分照顧皮膚移植的受區(qū)和供區(qū)的愈合質(zhì)量，使中、小面積深度燒傷的整體愈合質(zhì)量更加符合人體皮膚功能與美學(xué)要求。

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　1998/2005接受改進(jìn)的皮膚移植術(shù)病例592（男378，女214）例，年齡2～57（平均32.6±9.1）歲，12歲以下兒童15.7%.燒傷面積1%～38%TBSA，深度（深Ⅱ°，Ⅲ°）燒傷面積1%～31%.致傷原因：熱液燙傷45%，火焰燒傷47%，化學(xué)燒傷8%。

　　1.2方法

　　1.2.1創(chuàng)面處理

　　在生命體征穩(wěn)定的情況下，盡可能早地采用淺切痂或削痂法清除創(chuàng)面壞死組織。深Ⅱ°創(chuàng)面可保留薄層真皮深層組織，采用削痂法時(shí)，創(chuàng)面需用手術(shù)刀將創(chuàng)緣切割整齊，便于與游離皮片精細(xì)縫合。創(chuàng)基徹底止血，充分沖洗，以備受皮。

　　1.2.2中厚斷層皮片取皮術(shù)

　　中厚斷層皮膚供區(qū)選擇依次為背部、側(cè)胸、腹部、大腿前外側(cè)、大腿后內(nèi)側(cè)、小腿。受區(qū)創(chuàng)面＜10%TBSA，采用鼓式取皮機(jī)取皮；創(chuàng)面＞10%TBSA采用鼓式取皮機(jī)結(jié)合滾軸取皮刀或電動(dòng)切皮機(jī)切取薄中厚皮。無論應(yīng)用何種取皮器械，供皮區(qū)均注射10-3g/L腎上腺素鹽水。滾軸刀取皮時(shí)，手術(shù)者與助手應(yīng)將供皮區(qū)進(jìn)行充分牽張，于成人背部可切取寬達(dá)15cm，面積達(dá)600～800cm2的整張薄中厚皮片，鼓式取皮機(jī)采用連續(xù)取皮技術(shù)也可切取面積達(dá)400cm2的大張中厚皮。

　　1.2.3供皮區(qū)覆蓋

　　在體表皮膚較薄的部位如下腹部、大腿內(nèi)側(cè)，發(fā)現(xiàn)供皮區(qū)創(chuàng)面有細(xì)小顆粒脂肪外露，應(yīng)另取刃厚頭皮覆蓋創(chuàng)基。以多層凡士林紗布覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，厚棉墊加壓包扎，7～10d去除外敷料，保留內(nèi)層凡士林紗布，直至創(chuàng)面痊愈后自行脫落。

　　1.2.4皮片移植

　　所有皮片不開洞，皮片的長(zhǎng)軸垂直于受區(qū)部位縱軸平鋪，皮片與創(chuàng)緣3/0絲線毯邊縫合固定，皮片與皮片之間連續(xù)縫合。如果滾軸取皮刀切取的皮片邊緣形成小鋸齒狀，應(yīng)略做修剪以利皮片與皮片對(duì)接嚴(yán)密整齊，力爭(zhēng)皮片移植后不裸露任何創(chuàng)面。特殊部位如腋部、頸部、臀部、會(huì)陰部應(yīng)以粗絲線打包固定敷料，然后加壓包扎；四肢植皮可單純加壓包扎。受皮肢體常規(guī)石膏托制動(dòng)，1wk首次更換敷料。如果首次更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)有皮片移位或皮片成活不良，應(yīng)立即補(bǔ)充植皮。

　　2結(jié)果

　　2.1皮膚移植

　　采用改進(jìn)的皮片移植術(shù)受區(qū)面積1%～30%TBSA，平均（11.2±2.7）%TBSA，受區(qū)部位：手背427例次，上肢284例次，下肢171例次，前軀84例次，會(huì)陰29例次，臀部、肛周26例次，全部病例皮片成活率均＞95%，移植皮膚100%成活為91.9%（544/592）。影響皮片成活的原因分別為血腫4.4%（26/592），皮片移位1.7%（10/592），創(chuàng)基循環(huán)不良1.5%（9/592），其他0.5%（3/592）。供皮區(qū)2wk左右完全愈合，一般不需要更換敷料，供皮區(qū)部分不愈合需要補(bǔ)充植皮者占3.2%（19/592）。

　　2.2隨訪評(píng)價(jià)

　　在592例患者中，隨訪3mo者87.5%（518/592），隨訪6mo為41%（243/592），隨訪1a以上者19.1%（113/592），隨訪6mo~8a.隨訪6mo時(shí)，植皮區(qū)皮膚平整、光滑、富有彈性，輕度色素沉著。部分病例皮片拼接線出現(xiàn)線性增生性瘢痕。肢體各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。供皮區(qū)輕度充血及色素沉著，增生性瘢痕發(fā)生率為5.3%（13/243）。隨訪1a時(shí)評(píng)價(jià)，植皮區(qū)皮膚組織豐滿，皮膚質(zhì)地柔軟、光滑，皮片縫接線增生性瘢痕逐漸消退，仍有輕度色素沉著，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)更加自如。供皮區(qū)色素沉著減輕，皮膚質(zhì)地較正常皮膚略粗糙，增生性瘢痕發(fā)生率10.6%（12/113）。皮膚移植受區(qū)和供區(qū)均獲得良好的功能和外形。隨訪病例中接受1次整形手術(shù)者142例，其中指蹼開大107例，腋部攣縮松解植皮術(shù)4例，Z型術(shù)28例，供皮區(qū)瘢痕切除植皮3例。接受2次整形術(shù)者22例，其中腘窩松解植皮術(shù)8例，足背松解植皮5例，手掌松解植皮5例，肘關(guān)節(jié)松解植皮4例。

　　2.3典型病例男，33歲，于20040722火焰燒傷30％TBSA，其中上肢及肩周約10％TBSA為深Ⅱ°，Ⅲ°，傷后4d入院。于傷后第8日行手術(shù)治療，術(shù)中在止血帶下削除全部壞死焦痂，仔細(xì)止血并徹底沖洗后于背部以鼓式取皮機(jī)取中厚皮8.5鼓1700cm2，行大張皮完整移植，術(shù)后第l0日首次更換敷料，皮片l00％成活。隨訪1a，患者左上肢功能及外形均保持良好，腋前壁形成蹼狀瘢痕，一年后行腋前壁“Z”成形術(shù)。背部供皮區(qū)無瘢痕增生（圖1~3）。

　　3討論

　　隨著燒傷早期液體復(fù)蘇、早期切痂與傷口封閉、燒傷感染控制、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等燒傷早期救治技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)燒傷患者能平穩(wěn)渡過危險(xiǎn)期，得以保存生命［1］。特別是中小面積燒傷，救治患者生命已不再是臨床工作面臨的最主要矛盾［2］。加快創(chuàng)面修復(fù)速度，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，是治療中小面積深度燒傷的關(guān)鍵問題。

　　根據(jù)1980～1992我國(guó)多中心64320例燒傷資料分析，燒傷面積小于50%TBSA者占93%，其中30%TBA以下燒傷達(dá)80%［3］。由此可以認(rèn)定，絕大多數(shù)燒傷患者深度創(chuàng)面修復(fù)，并不存在皮源問題。筆者單位自1980年代初期開始對(duì)燒傷面積50%～70%TBSAⅢ度面積20%～55%TBSA的患者采用分次切痂大片自體皮移植，植皮成活率為95%～100%，患者受傷部位畸形發(fā)生率由小皮片移植時(shí)的95.2%迅速下降至21.9%，大大提高了燒傷患者愈后的生存質(zhì)量［3-4］，但這階段的大皮片移植，除面、頸部采用整張不開洞中厚皮移植外，在其他部位大多采用篩狀皮移植，以避免皮片下血腫，提高皮膚移植的成活率。由于在大皮片上開有較多小引流洞，創(chuàng)面愈合后會(huì)遺留許多點(diǎn)狀瘢痕，雖然不影響功能，但外形仍然存在較大缺陷。

　　皮膚移植方法與皮膚存活質(zhì)量是影響移植皮膚功能與美學(xué)效果的主要因素［5］。我們采用大張中厚或薄中厚皮不開洞移植，皮緣與創(chuàng)緣，皮緣與皮緣對(duì)合嚴(yán)密，細(xì)絲線仔細(xì)縫合。皮片與皮片的拼接線與軀干縱軸垂直，并盡可能隱蔽，皮片拼接線遺留瘢痕或攣縮對(duì)關(guān)節(jié)功能影響最小，也避免了篩狀皮移植遺留的大量點(diǎn)狀瘢痕。臨床醫(yī)學(xué)各專科醫(yī)師在治療各自相關(guān)疾病，使患者恢復(fù)身體健康的同時(shí)，也都在力求對(duì)人體外觀形態(tài)的最小損傷和最小破壞，最大限度地維護(hù)人體正常肌膚的完整［6］。符合功能與美學(xué)要求的皮膚移植術(shù)，必須充分照顧皮膚供區(qū)的功能和外形。中厚斷層皮供區(qū)容易出現(xiàn)皮膚色素沉著，增生性瘢痕，甚至供區(qū)不愈合［7］。避免供區(qū)并發(fā)癥最重要的因素是控制斷層皮片的厚度。切取皮片的厚度除了與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)外，我們采用含低濃度的腎上腺素鹽水皮下注射，使供區(qū)充分腫脹，皮片切取時(shí)，供區(qū)創(chuàng)面不出血或很少滲血，利于術(shù)者觀察創(chuàng)面殘留真皮情況，可及時(shí)調(diào)整取皮刀刻度，控制皮片厚度。如果發(fā)現(xiàn)供區(qū)創(chuàng)面有細(xì)小脂肪顆粒外露，殘留真皮組織過少，創(chuàng)面愈合后可能形成增生性瘢痕者，則應(yīng)另取刃厚皮覆蓋供皮區(qū)創(chuàng)面。

　　人體不同部位皮膚真皮厚度，皮膚附件的密度和深度是有較大差異。人背部皮膚真皮較厚，部分皮膚附件可深入到皮下組織中，作為供區(qū)切取斷層中厚皮，較其它部位不容易遺留增生性瘢痕；但通常背部供皮時(shí)需術(shù)中變換體位，手術(shù)操作較繁瑣，在皮源不太困難的情況下經(jīng)常不為臨床醫(yī)生所首選。我們的體會(huì)是：背部即可以提供面積較大、質(zhì)地優(yōu)良的中厚皮片；供區(qū)愈合后又很少遺留并發(fā)癥，且相對(duì)隱蔽，對(duì)外形影響小，應(yīng)該作為較大面積皮膚移植的首選供區(qū)。

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