【摘要】目的：探討腎移植術后早期無尿或少尿的原因和防治措施。方法：回顧分析20例腎移植術后早期無尿或少尿患者的臨床資料。結果：20例經治療，14例在術后8～40d內腎功能恢復；3例超級排斥反應，于術后3d行移植腎切除；1例加速性排斥反應，于術后1周出現(xiàn)移植腎破裂而切除；1例急性排斥反應合并嚴重消化道出血死亡；1例術后1個月因移植腎腎動脈夾層動脈瘤切除病腎。結論：腎移植術后早期出現(xiàn)無尿或少尿，應盡快分析原因，及時采取相應的綜合治療。

　　【關鍵詞】腎移植；無尿；少尿

　　腎移植術后早期出現(xiàn)無尿或少尿較常見，及時分析病因并采取相應的治療，對患者的預后非常重要。我院自1997年1月至2006年7月共完成207例同種異體腎移植，由于各種原因導致少尿或無尿20例，現(xiàn)報告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組20例中男14例，女6例，年齡16～58歲，平均37.3歲。其中尸體腎移植19例，活體供腎腎移植1例。術后當天無尿4例，其余15例在術后3～7d出現(xiàn)少尿或無尿，1例于術后1個月出現(xiàn)無尿。結合臨床癥狀、體征及輔助檢查結果診斷：超級排斥反應（HAR）3例、加速性排斥反應1例、急性排異反應（AR）6例、急性腎小管壞死（ATN）6例、移植腎輸尿管梗阻2例、移植腎腎動脈夾層動脈瘤1例、腎動脈吻合口漏1例。

　　1.2治療方法腎移植術后出現(xiàn)無尿或少尿時，應根據病人的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果盡早作出診斷，同時采取綜合治療，包括：（1）對診斷明確的超級排斥反應病例盡早停用免疫抑制劑同時行移植腎切除術，術后恢復血液透析或腹膜透析。（2）適時血液透析過渡，在少尿、無尿的第3d開始透析，同時控制液體入量維持水電平衡，防止肺水腫及心功能衰竭，當每日尿量大于1000mL、血肌酐降至300μmol/L時可停止透析。（3）調整免疫抑制劑用量，鈣調神經素抑制劑最主要的不良反應是腎毒性，因此在出現(xiàn)無尿或少尿時應減少該類藥物的用量，甚至可以根據病人情況停用，改用抗淋巴細胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、單克隆抗體（OKT3）、抗IL-2R單克隆抗體等。（4）應用復方丹參改善腎臟微循環(huán)，維持患者的血壓穩(wěn)定，保證移植腎有良好的灌注。

　　1.3結果3例超級排斥反應于術后3d行移植腎切除；1例加速性排斥反應于術后1周出現(xiàn)移植腎破裂而切除；1例術后1個月因移植腎腎動脈夾層動脈瘤切除病腎。急性腎小管壞死6例經治療在術后2～3周尿量逐漸恢復，最長40d尿量恢復；2例輸尿管梗阻在解除梗阻后即可排尿；1例吻合口漏急診手術修補后恢復正常。6例AR患者，其中5例經抗排斥治療3～7d后尿量恢復，1例AR合并嚴重消化道出血死亡。

　　2討論

　　腎移植術后早期出現(xiàn)少尿或無尿是一種較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在10%左右，與本組結果相似。少尿或無尿常見的原因有：外科手術并發(fā)癥如腎動脈栓塞、血管吻合口漏、輸尿管梗阻等，急性腎小管壞死，各種排斥反應，環(huán)孢素A腎中毒。因此臨床工作中首先要正確判斷少尿或無尿的原因，目前常用的輔助檢查手段是彩色多譜勒超聲檢查[1].

　　外科手術并發(fā)癥發(fā)生率雖然很低，但應首先被排除。常見的并發(fā)癥主要有腎動脈栓塞、吻合口漏、輸尿管梗阻。腎動脈栓塞一般發(fā)生在術中或術后早期，臨床表現(xiàn)為術中開通血循環(huán)后移植腎色澤紅潤，質地飽滿血管波動良好，但很快移植腎變軟、呈花斑狀、腎動脈波動減弱直至消失、無尿。術后發(fā)生腎動脈栓塞往往表現(xiàn)為突然無尿、移植腎區(qū)疼痛、彩超顯示移植腎無血流信號，這種情況有時不易與超級排斥反應鑒別。如術中發(fā)現(xiàn)腎動脈栓塞可切開吻合口取栓，用肝素液及腎臟保存液灌注后重新吻合，有可能挽救移植腎。如術后出現(xiàn)腎動脈栓塞，往往因為確診時間較長，腎臟損傷重，遇到這種情況切除移植腎是明智的選擇。移植腎血管吻合口漏表現(xiàn)為術后低血壓、失血性休克，同時出現(xiàn)少尿或無尿。其原因是腎臟灌注不足、腎小球濾過率減少引起。彩超顯示腎周大量血腫、腎血流量減少、阻力指數(shù)減小。處理上要在積極抗休克的同時采取果斷措施手術修補漏口。本組1例于術后2h出現(xiàn)低血壓、尿少，雖經積極輸血、補液血壓仍維持不住，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗等休克癥狀，B超示腎周大量血腫。于術后16h行移植腎探查，術中清除血腫液2500mL，腎動脈吻合口處有一1.5mm漏口，修補漏口控制出血后血壓平穩(wěn)、尿量恢復正常。本組1例在術后1個月出現(xiàn)少尿繼而無尿，經彩超檢查發(fā)現(xiàn)移植腎動脈夾層動脈瘤，行移植腎切除。輸尿管梗阻常在術后拔除支架管后逐漸出現(xiàn)少尿或無尿，同時伴有移植腎區(qū)脹痛、合并感染時伴發(fā)燒，彩超檢查示移植腎飽滿、積水、輸尿管擴張，腎動脈阻力指數(shù)正常，血肌酐輕度升高。對于輕度腎積水、尿量正常的患者可暫時觀察，如腎積水進行性加重或為中到重度積水同時合并腎功能損害則應積極手術盡快解除梗阻。本組2例因輸尿管膀胱吻合口狹窄出現(xiàn)少尿、腎功能損害，其中1例合并感染，分別在術后3周、4周時行移植腎輸尿管膀胱再植術，術后恢復良好。ATN表現(xiàn)為術中、術后早期少尿或無尿、移植腎區(qū)無特殊癥狀、體征，彩超示移植腎大小形態(tài)正常，皮、髓質結構清楚，腎臟各級動脈血流及阻力指數(shù)正常，血肌酐持續(xù)升高。常見的原因有：異體腎熱、冷缺血時間延長、灌注損傷、術中開放循環(huán)后持續(xù)低血壓、供體與受體的基礎血壓相差太大等。處理這種情況最好的方法是“積極等待”[2]，當患者出現(xiàn)少尿或無尿時首先要根據臨床表現(xiàn)及相關的輔助檢查作出正確的診斷，尤其要與排斥反應鑒別。診斷明確后應調整免疫抑制劑用量，主要是降低環(huán)孢素A的用量，以每日2mg/kg維持，其他免疫抑制劑一般不做特殊調整。同時進行規(guī)律的血液透析或腹膜透析，控制液體出入量，可以輔助用一些活血化淤、擴血管的藥物，如復方丹參注射液、川穹注射液、654-2等改善腎臟微循環(huán)。經上述積極等待治療一般在2～3周尿量逐漸恢復，當每日尿量大于1000mL、血肌酐小于300μmol/L時停止透析。本組6例經上述治療只有1例術后半年血肌酐仍輕度增高外，其余5例均恢復良好，等待時間最長的1例40d排尿。林榮禧等[2]報道最長12周移植腎恢復正常功能。ATN的時間長短并不影響移植腎的存活率[3]，因此遇到這種情況在積極治療的同時要耐心等待，不要輕易放棄。在ATN的恢復期常合并AR，這個時期應定期復查彩超，一旦發(fā)現(xiàn)AR應及時調整免疫抑制方案。在各類排斥反應導致少尿或無尿的病例中最常見的是AR，常發(fā)生在術后1周～2個月內，由細胞免疫反應主導，體液免疫也共同參與[3].臨床表現(xiàn)為體溫突然升高，尿量減少，體重增加，血壓升高，移植腎腫大、質硬、壓痛，伴有不同程度的乏力、四肢關節(jié)酸痛、頭痛、腹脹、煩躁等全身癥狀。尿量減少是AR的主要指標，也是最早出現(xiàn)的癥狀。實驗室檢查尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、淋巴細胞，血肌酐進行性升高。彩超提示移植腎腫脹、髓質水腫、血流指數(shù)增大，弓形動脈舒張期無血流。彩超檢查診斷正確率高，還可與ATN鑒別，是目前臨床上較理想的無創(chuàng)診斷手段。一旦明確診斷AR應積極采用血液透析渡過無尿期，暫時停用環(huán)孢素A類免疫抑制劑或減量，同時應用大劑量甲基強的松龍沖擊治療，或者應用抗淋巴細胞抗體ATG、ALG或OKT3.絕大部分AR在積極抗排斥治療下能夠逆轉并恢復腎功能。本組6例AR經上述治療有5例在治療3～7d后尿量恢復，1例在大劑量激素沖擊治療后并發(fā)嚴重消化道出血而死亡，因此在抗排斥治療過程中要密切觀察病情，嚴格執(zhí)行隔離制度，防治免疫抑制劑的不良反應。HAR是一種發(fā)生在移植腎血液循環(huán)恢復后數(shù)分鐘或數(shù)小時內的不可逆的體液免疫反應。表現(xiàn)為術中腎血流恢復后，已經變硬變紅的移植腎，在數(shù)分鐘內逐漸變軟，顏色逐漸加深呈紫褐色，尿液生成停止，有時出現(xiàn)斑點狀壞死。動脈搏動良好，靜脈內空虛可與腎動脈內栓塞、腎靜脈扭曲、腎動脈吻合口狹窄等鑒別。術后24～48h內發(fā)生的HAR表現(xiàn)為突然出現(xiàn)血尿、少尿或無尿，移植腎區(qū)脹痛，血壓升高，血肌酐升高并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。彩超示移植腎皮、髓質界限模糊，腎血流信號消失。對HAR目前尚無有效的治療方法，一旦確診，應立即切除移植腎。本組3例HAR有2例在術后48h內確診，1例在術后24h內確診，3例均在術后第3d切除移植腎并恢復血液透析，術后病理回報符合HAR.加速性排斥反應發(fā)生在術后2～5d內，是一種嚴重的急性體液排斥反應，病程進展快，常使移植物迅速失功。表現(xiàn)為腎移植術后腎功能恢復的基礎上突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛，少尿或無尿及血尿，個別患者可發(fā)生移植腎破裂，彩超表現(xiàn)為阻力指數(shù)升高，皮、髓質界限不清。治療上應早期使用抗淋巴細胞制劑（ATG、ALG、OKT3）治療，療效與用藥早晚有明顯關系[3].本組1例為二次腎移植，術后第6d突然出現(xiàn)少尿、血尿，很快發(fā)展為無尿，經彩超檢查診斷為加速性排斥反應，予以ALG治療；術后第7d在行血液透析過程中突然出現(xiàn)移植腎區(qū)腫大、巨痛，B超提示移植腎破裂；急診手術切除移植腎，術中見移植腎明顯腫大、變硬，沿移植腎外側緣見多處縱向裂口，深達集合系統(tǒng)。術后病理檢查符合加速性排斥反應。環(huán)孢素A藥物中毒引起的少尿發(fā)生的時間較晚，常伴有血肌酐輕、中度升高，彩超示移植腎血流正常，血環(huán)孢素A濃度明顯升高，經調整藥量后預后較好。近年由于各移植中心普遍重視藥物濃度的監(jiān)測以及個體化治療方案實施，藥物中毒發(fā)生已少見。

　　【參考文獻】[1]牟楠楠，晉芳，劉蘭芬，等。彩色多普勒超聲在腎移植術后并發(fā)癥鑒別診斷中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2006，8（1）：21.

　　[2]林榮禧，歐良明，陳子宣，等。腎移植術后少尿或無尿的診治體會[J].臨床泌尿外科雜志，1998，13（3）：113.

　　[3]吳階平。吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：1909.