一、理論背景介紹⒈ 傷寒是由沙門菌屬傷寒桿菌、副甲、乙、丙副傷桿菌引起的乙類腸道傳染病，可通過水、食物、日常生活接觸、蒼蠅等途徑傳播而形成多種類型的流行。傷寒的常見潛伏期為12～18天，最短7天，最長23天[1]。其病理改變主要是全身單核巨噬細胞系統(tǒng)增生，以回腸下段淋巴組織病變最明顯。傷寒典型的臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等，傷寒較常見的并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔、肺部感染、傷寒肝炎、心肌炎、腎損害等。

　?、?傷寒的診斷：以細菌培養(yǎng)為主，并可用血清學診斷，如肥達反應（試管法）和微量凝集試驗，O凝集價≥1︰80、H凝集價≥1︰160才有診斷價值[2。

　?、?傷寒的流行史及現(xiàn)狀：

　　傷寒與副傷寒的年發(fā)病率：在第一、二次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭期間，一般高達30～100／10萬，1953年后普遍下降。我國為傷寒病的多發(fā)區(qū)，1986年前每年發(fā)病率仍在10／10萬以上，但以后逐年下降，僅有發(fā)生局部的暴發(fā)流行。如江蘇、浙江、湖北、湖南、貴州等地均有暴發(fā)流行事例發(fā)生，多以水型為主，食物型暴發(fā)亦有發(fā)生。一般地傷寒沙門菌占首位（96.25%），乙型副傷寒占2%，甲型副傷寒占1%，丙型副傷寒占0.4%[2]。

　　江蘇省是我國傷寒高發(fā)區(qū)之一，傷寒的發(fā)病率一直居全國前列。1980～1998年疫情資料顯示：全省累計報告病人423795例，年平均發(fā)病率34.34／10萬。全年各月均有發(fā)病，但8～11月份病例較多，占總病例數(shù)的51.43％，有明顯的秋季高峰，傷寒潛伏期3～45天，平均15天。因此，傷寒患者感染的高峰期應在8～9月份，我省傷寒發(fā)病可分為四個階段：4～7月份的上升期，8～11月份的流行期，12～次年1月份的下降期，2～3月份的低發(fā)期。傷寒高發(fā)區(qū)為蘇南太湖和蘇北里下河這兩個水網(wǎng)地區(qū)。無錫、蘇州、揚州、泰州和鹽城五市的發(fā)病數(shù)占總發(fā)病數(shù)的76.83％，而這五個地區(qū)的人口只占全省總?cè)丝诘?9.72％左右。1987～1998年全省報告暴發(fā)疫情369起，報告病人8595例，暴發(fā)原因以水型為主，1987～1998年共發(fā)生286起，占77.51％。近年暴發(fā)疫情逐年大幅減少，但由食物引起暴發(fā)的比例則有所上升，從1992年前的平均4.80％上升到1992年后的平均33.33％[3]。進入二十世紀九十年代以后我省發(fā)病率逐年下降，其中1年居全國首位，7年居第2位，近兩年退居第4位。1998年降至7.23／10萬，達歷史最低水平[4]。

　　⒋ 爆發(fā)：是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。

　　二、案例背景資料

　　⒈  丹陽市某鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情

　　1.1流行病學特征：某鎮(zhèn)地處九曲河上游，共有行政村20個，人口數(shù)（92年年終人口）33892，1993年年初至10月2日共發(fā)生傷寒219例，總發(fā)病率646.17/10萬，比92年同期上升1725%，其中1～8月底該鎮(zhèn)共報告?zhèn)?6例。進入9月份以后，該鎮(zhèn)傷寒發(fā)病數(shù)陡增，從9月1日至10月2日報告?zhèn)?43例，受威脅人口數(shù)18828人，罹患率759.50/10萬。具體分布情況見圖一和圖二。

　　143例傷寒病人分布在16個行政村，其中9個行政村使用自來水，發(fā)病127人；7個行政村不使用自來水，發(fā)病16人，其中13人在自來水供水范圍內(nèi)工作或?qū)W習。

　　143例傷寒病人中，男86例，女57例，男女比例為1.51︰1.發(fā)病最小年齡3歲，最大者64歲。病例集中在6～30歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的81.20％。病人數(shù)以農(nóng)民（39例）為最高，余依次為工人（35例）、小學生（34例）、中學生（23例）和其他人群。

　　1.2臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果：所有報告病例均進行個案核實調(diào)查，多數(shù)病人最高體溫達40℃以上，持續(xù)發(fā)熱天數(shù)7～10天，發(fā)熱10天以上者有十余人。無欲貌、相對緩脈者分別占80％和30～40％。脾腫大最大的達肋下2cm，無病人發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥 .實驗室檢查：1、肥達氏反應：O凝集價≥1︰80、H凝集價≥1︰160占100%.2、血培養(yǎng)：共采急性期血樣11份，檢出傷寒桿菌者7人，檢出陽性率為63.6%.

　　1.3處理過程：9月10日某醫(yī)院報告當天有6例傷寒病人，9月1日～10日共確診傷寒18例。11日丹陽市衛(wèi)生防疫站組織的傷寒疫情調(diào)查處理小組到某，經(jīng)現(xiàn)場核實診斷、調(diào)查分析，認為是一起傷寒水型暴發(fā)。同時提出七點綜合性防治和控制措施并具體落實。9月15日，由丹陽市衛(wèi)生局組織的傷寒暴發(fā)疫情領(lǐng)導小組又將防控措施制訂、增加為十二點并進一步落實，具體措施包括加強自來水的消毒、監(jiān)測；對發(fā)生病人較多的重點村進行全民預防服藥；加強傳染源管理，早診斷、早報告、早治療，防止并發(fā)癥，掌握疫情動態(tài)，做好疫點消毒處理工作；強化飲服行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理；對中小學校等重點人群加強保護；對家庭末梢水及井水進行二次消毒；向群眾發(fā)放宣傳材料，加強傷寒等腸道傳染病防治知識宣教工作；采集病人血液、糞便標本，進行病原學檢測與診斷；進行相關(guān)預防和消殺藥品準備；全市抽調(diào)數(shù)名醫(yī)護人員，加強當?shù)胤乐渭夹g(shù)力量；密切注視九曲河流域其它各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的疫情動態(tài)，預防更大規(guī)模疫情發(fā)生；向政府及時匯報疫情進展，以得到政府的理解和支持等。

　　采取以上綜合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬發(fā)病高峰后，經(jīng)過一個最長潛伏期（23天），10月3日起，不再有二代病人發(fā)生。

　?、?nbsp; 丹徒區(qū)姚橋鎮(zhèn)、寶埝鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情

　　2.1流行病學特征：兩起暴發(fā)疫情均發(fā)生在夏秋季，其中姚橋鎮(zhèn)為7月21日一8月31日，歷時41天，共報告病例119例；寶埝鎮(zhèn)為10月17日～11月7日，歷時22天，報告病例66例。

　　將疫點居民按其飲用水類型分為兩組，飲用自來水群組的傷寒罹患率為（139/9310）1.49%，遠高于飲用井、河水人群組（46/17933）0.26%，兩者之間有顯著差異。對有喝生水習慣的人群與無此習慣的人群進行比較，兩者之間傷寒罹患率有顯著差異。對其中611名有喝生水習慣的人群進一步分析發(fā)現(xiàn)喝生自來水群的傷寒罹患率為（11/143）7.49%，顯著高于喝生地表水的人群（6/468）1.28%。

　　兩起疫情185名患者中，發(fā)病年齡最小5歲，最大77歲，病例集中在10～39歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的74.15％，其中10～歲、20～歲年齡組罹患率與其他各年齡組之間存在顯著差異。男女間發(fā)病無顯著性差異（P＞0.05），男性患病數(shù)略多于女性，男︰女＝1︰0.75。

　　不同職業(yè)人群間的罹患率存在顯著差異，以學生為最高，余依次為農(nóng)民、工人和其他人群，農(nóng)民與工人之間的罹患率無顯著性差異。

　　2.2實驗室檢測：185名傷寒病例經(jīng)血、糞標本檢測證實[5]。