2、高滲性缺水――高鈉血癥（鈉＞150，血漿滲透壓＞320）

　　（1）病因：不攝入不足；水分丟失過(guò)多；鼻飼要素飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

　?。?）表現(xiàn)

　　輕度（2－4%）：口渴

　　中度（4－6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

　　重度（＞6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。

　?。?）治療：

　　首先采用5%葡萄糖溶液

　　成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400－500ml

　　補(bǔ)液量＝（血鈉值－142）*體重*4（女性3，兒童5）

　　3、低滲性缺水――低鈉血癥（細(xì)胞外液減少）

　?。?）病因：

　　胃腸道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；

　　大創(chuàng)面慢性滲液；

　　大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；

　　急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒

　?。?）表現(xiàn)

　　輕度（鈉＜135＝：乏力、頭昏、手足麻木，無(wú)口渴，尿正常

　　中度（鈉＜130＝：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少

　　重度（鈉＜120＝：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無(wú)尿。尿素氮升高。

　?。?）治療：補(bǔ)鈉量＝（142－鈉值）/17*體重*0.6（女性0.5）

　　（二）鉀異常

　　1、低鉀血癥（＜3.5mmol/l

　　表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無(wú)力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；

　　心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；

　　多飲多尿，膀胱收縮無(wú)力而排尿困難；代謝性堿中毒；

　　心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S－T段下降、Q－T新時(shí)期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。

　　2、高鉀血癥（＞5.5）

　　輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀＞7.0時(shí)出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；

　　心電圖早期改變?yōu)門(mén)波高尖，基底變窄；鉀＞8.0時(shí)P波消失，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)；

　　血壓波動(dòng)，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。

　?。ㄈ┾}異?！。?.18－2.63）

　　1、低鈣

　　（1）病因

　　維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良；

　　甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥

　　急性出血性壞死性胰腺炎

　　（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)

　?。?）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注

　　2、高鈣血癥

　?。?）病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；某些惡性腫瘤

　?。?）表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺(jué)，狂躁昏迷

　?。?）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素

　　三、酸堿平衡紊亂

　　1、代謝性酸中毒

　　有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史；

　　有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；

　　pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負(fù)值

　　2、呼吸性酸中毒

　　有呼吸功能受影響的病史；

　　pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常

　　四、外科營(yíng)養(yǎng)支持

　?。ㄒ唬┻m應(yīng)證：

　　1、胃腸道梗阻

　　2胃腸道外瘺及短腸綜合征

　　3、消化道廣泛炎癥性疾病

　　4、高代謝狀態(tài)

　　5、腫瘤患者所接受和大面積放療

　　6、肝、腎功能衰竭

　　7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)

　?。ǘ┎l(fā)癥

　　1、技術(shù)性并發(fā)癥

　　插管并發(fā)癥；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥

　　2、感染性并發(fā)癥：細(xì)菌或真菌性敗血癥

　　3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏

　　五、腸外營(yíng)養(yǎng)

　　腸外營(yíng)養(yǎng)本身可發(fā)生――膽囊結(jié)石、膽汁淤滯

　　腸外營(yíng)養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生――高滲性非酮性昏迷

　　第六單元　輸血

　　一、輸血適應(yīng)證：失血量在1000ml以上，必須及時(shí)輸血

　　二、輸血并發(fā)癥及防治

　　1、過(guò)敏反應(yīng)：腎上腺素

　　2、發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。

　　3、溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。

　　4、循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿

　　5、細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、降溫、糾酸）

　　6、枸櫞酸鹽中毒：靜脈　10%葡萄糖酸鈣10ml

　　7、疾病傳播

　　第七單元　休克

　　一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性

　　二、表現(xiàn)

　　（一）休克早期（缺血缺氧期或反應(yīng)代償期）

　　主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮小

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　　主要體征：血壓進(jìn)行性下降，意識(shí)模糊，發(fā)紺，酸中毒

　?。ㄈ┬菘撕笃冢◤浡匝軆?nèi)凝血期）

　　（四）重要器官受損――腎和胃腸道最先受損

　　三、中醫(yī)辨證論治

　　1、熱傷氣陰證

　　益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰――生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥

　　2、熱傷營(yíng)血證――氣血兩清，益氣生陰――清營(yíng)湯加減

　　3、陰厥――益氣固脫，養(yǎng)血育陰――人參養(yǎng)營(yíng)湯加減

　　4、寒厥――回陽(yáng)救逆――四味回陽(yáng)飲加減

　　5、厥逆――益氣固脫，陰陽(yáng)雙補(bǔ)――保元湯合固陽(yáng)湯加減

　　6、陰脫――益氣固脫，養(yǎng)血育陽(yáng)――獨(dú)參湯合四逆湯加減

　　7、陽(yáng)脫――益氣固脫――獨(dú)參湯合四逆湯