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詳情?。壅?nbsp; 要] 隨著人口的逐漸老齡化,需手術的老年患者不斷增加。如何減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生,保障患者的生命安全是老年患者麻醉的重要課題。本文是本人麻醉處理老年患者的一些體會和一些方法的探討。
[關鍵詞] 老年患者;麻醉;探討
由于老年人解剖、生理、病理的特殊性,無論施行哪一種麻醉方式都較青壯年危險性大,只有充分估計病情,改善術前疾病情況,熟練掌握操作技術,注重老年患者麻醉的心理護理,術中嚴密觀察,及時處理術中發(fā)生的情況,才能減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生。
1.注重老年患者麻醉的心理護理
注重老年患者麻醉的心理護理,可以增強患者對麻醉手術的耐受性,亦可以減輕患者因手術帶來的痛苦?;颊呷胧中g室后,難免存在恐懼、焦慮心理,應適當適時分散患者注意力,讓患者覺得有人體貼、關心。局部麻醉患者,術前最好適量加用鎮(zhèn)靜催眠藥物,使其中樞神經系統(tǒng)受抑制。心理護理要因人而異,因病而進行,注重老年麻醉患者的正確的心理護理,減輕老年患者的思想顧慮。這樣可以減弱中樞神經和交感神經的興奮性,增強對麻醉手術的耐受性,有利于患者身心健康的恢復。
2.針對不同的患者選擇合適的麻醉方法
老年患者應激能力較差,組織對缺氧的耐受性比青年人低。對急危重、心肺功能差、手術時間長和上腹部手術患者選用氣管插管靜吸復合麻醉,這可以獲得充分供氧、鎮(zhèn)痛和肌松,便于手術操作。應盡量采用聯(lián)合用藥,這樣既可減少每一種藥物各自用量,減少副作用,又可取長補短,發(fā)揮每種藥的特點,取得更好的麻醉效果。一般情況大約40%左右的患者術前檢查發(fā)現(xiàn)伴有其他疾病,根據患者的病情和手術種類的不同,在積極準備手術的同時,盡量考慮合并疾病,改善心肺功能,使患者處于相對穩(wěn)定狀態(tài),老年患者器官代謝功能降低,麻醉耐受差,加之老年人硬膜外腔狹窄,椎間孔閉擴張,回心血量減少,老年患者肺纖維化,肺泡表面張力降低,肺活量減少麻醉中除常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸外,還應嚴密監(jiān)測心電圖、血氧飽和度。因此,麻醉方法應結合手術要求根據病情個體性選擇。針對不同的患者選擇合適的麻醉方法,選擇了連續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、蛛網膜下腔麻醉以及局部神經阻滯等方法,術前30 min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5 mg,魯米那0.1 mg后入手術室,連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度,全身麻醉的患者還監(jiān)測呼氣末二氧化碳。采用連續(xù)硬膜外麻醉者,穿刺成功后用1.5%利多卡因分次注入[1,2]。例如:一個老年患者情況極差,瞳孔散大、脈搏細弱、四肢冰冷,診斷為感染性休克、急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔,急診擬行剖腹探查術。高齡本身是危險因素,但更重要的是感染性休克并發(fā)癥,高齡患者術前并發(fā)的多種疾病和重要臟器功能減退是對本手術麻醉的最大威脅。要進行以下處理:首先,應采用以輸注平衡液溶液為主,應用適當的血漿或全血恢復足夠的循環(huán)血量,配合應用血管活性藥物的循環(huán)管理,并力求Hb≥100 g/L,血細胞比容維持在0.30~0.35;其次進行麻醉選擇:全身麻麻氣管插管既便于維持適宜的麻醉深度及血流動力學、呼吸系統(tǒng)及肝腎功能的穩(wěn)定,又利于控制呼吸,便于術中管理、用藥及急救但麻醉誘導與維持過程中,務求平穩(wěn),盡量選用對患者心、肺、肝、腎等影響小的藥物。誘導時選用依托咪酯,麻醉維持中吸人少量異氟醚、維庫溴銨維持肌松,且給藥方法為小劑量起步,及時調整HR、BP變化;最后盡快糾正感染性休克。另外采取抗生素抗感染、地塞米松抗休克,碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒,及改善微循環(huán)等措施,取得了良好的效果。
3. 對患有其他病癥的合并癥患者嚴密監(jiān)控
老年人免疫機能低,手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯變化,加上患有其他病癥的合并癥,因此手術時應該嚴密監(jiān)控。老年患者多伴有慢性心肺疾病,且代償能力減退,選擇硬膜外阻滯一般用于下腹部、會陰、肛門及下肢手術,以小劑量低濃度分次給藥。本組的經驗是對擇期手術者做好充分的術前準備很重要,須使心肺功能處于最佳狀態(tài)時施行手術。麻醉要選擇既能滿足手術要求,又對機體生理干擾輕、安全性最有保障的方法。術中應做好各項記錄,危重患者應監(jiān)測中心靜脈壓,積極處理各種不良反應,麻醉時都應常規(guī)給氧。老年患者心肺功能貯備不足,最終多會導致術中缺氧或低血壓,同時老年患者心肺儲備功能差,對圍術期可能發(fā)生危及生命的嚴重并發(fā)癥應有預測和相應措施。危重或有嚴重合并癥者,術畢應送重癥監(jiān)護治療病房,術后蘇醒延遲或通氣不足不宜積極催醒,應適當等待讓患者自然蘇醒。比如老年人全髖置換術術前常常合并糖尿病和其他心血管病患,麻醉和手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯變化,糖異生作用增強,糖酵解通路酶活性受抑制,內生性胰島素敏感性下降等因素導致應激性糖代謝障礙,血糖濃度升高。這種應激性糖代謝障礙可導致外周組織細胞對葡萄糖利用下降,影響手術創(chuàng)傷修復,嚴重者可引起酮癥酸中毒,因而,在手術期應當設法減輕這種應激反應。一般認為,適宜的麻醉可減輕各種有害刺激的應激反應,同時嚴密監(jiān)控血糖、胰島素、胰高血糖素、皮質醇的變化。[醫(yī) 學教育網 搜集整理]
4.注意術后精神障礙的發(fā)生
據報道,老年患者術后精神障礙總發(fā)生率為17.89%[3],老年患者術后精神障礙常常是多種因素共同作用的結果。易發(fā)因素有感染性休克、肺心病、高血壓、糖尿病、心理和環(huán)境因素等,代謝產物、毒素、血壓波動和缺氧,對中樞神經系統(tǒng)易造成損害;而資料中患腫瘤患者占有相當大的比例,其術前或術后常伴有較重的消耗性體征和代謝、酸堿平衡紊亂,也增加了術后精神障礙發(fā)生的危險性。促發(fā)因素有應激反應、創(chuàng)傷、手術、術中出血、腦血流降低、低血壓、低氧血癥等;這些因素對神經系統(tǒng)的直接作用,刺激神經內分泌系統(tǒng)使激素分泌增多和對免疫功能的雙向調節(jié)作用而出精神障礙。對于老年患者術后精神障礙的處理,因臨床表現(xiàn)不同處理各異。大多采取心理治療及根據病情給予鎮(zhèn)靜、安眠劑或抗焦慮藥物治療,對精神病性癥狀的患者從靜脈給予安定或氯丙嗪等抗精神藥物;對精神病性癥狀的抑郁患者可選用舒必利、阿米替林等藥物;對中毒性精神障礙、意識不清的患者,經CT檢查確診者,應根據相應情況作相應處理。結果大多數均獲得了滿意療效,1 d~7 d精神癥狀完全消失,且無復發(fā)。由于術前伴有合并感染性休克、肺心病、糖尿病、高血壓,術中、術后持續(xù)低血壓或低氧血癥的老年患者與術后精神障礙有顯著相關;所以在術中和術后尤應作好精神障礙防治。術前做好心理安撫工作,術中加強腦的保護,術后重視鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療和心理治療,這樣對預防老年患者術后精神障礙具有積極意義??傊中g是外科治療的主要手段,而麻醉是手術成功的先決條件。無論手術大小,患者均存在不同程度的恐懼、焦慮、害怕等心理反應,又因老年人各臟器呈退行性改變,其生理功能減退,代償能力降低,必將影響圍麻醉期患者的生命體征,帶來一定的風險,甚至影響手術順利進行。因此,對老年人實行麻醉和手術,應考慮到老年性改變,實施麻醉應根據個體的實際情況處理。
參考文獻:
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?。?] 劉俊杰?,F(xiàn)代麻醉學[M]。北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:832
?。?] 張挺杰,皋源,江燕,等。老年患者術后精神障礙的發(fā)生率和病因分析[J]。臨床麻醉學雜志,2003,1(19):9899