?。壅?nbsp; 要］ 隨著人口的逐漸老齡化，需手術的老年患者不斷增加。如何減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的生命安全是老年患者麻醉的重要課題。本文是本人麻醉處理老年患者的一些體會和一些方法的探討。

　　［關鍵詞］ 老年患者；麻醉；探討

　　由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，無論施行哪一種麻醉方式都較青壯年危險性大，只有充分估計病情，改善術前疾病情況，熟練掌握操作技術，注重老年患者麻醉的心理護理，術中嚴密觀察，及時處理術中發(fā)生的情況，才能減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　1.注重老年患者麻醉的心理護理

　　注重老年患者麻醉的心理護理，可以增強患者對麻醉手術的耐受性，亦可以減輕患者因手術帶來的痛苦?；颊呷胧中g室后，難免存在恐懼、焦慮心理，應適當適時分散患者注意力，讓患者覺得有人體貼、關心。局部麻醉患者，術前最好適量加用鎮(zhèn)靜催眠藥物，使其中樞神經系統(tǒng)受抑制。心理護理要因人而異，因病而進行，注重老年麻醉患者的正確的心理護理，減輕老年患者的思想顧慮。這樣可以減弱中樞神經和交感神經的興奮性，增強對麻醉手術的耐受性，有利于患者身心健康的恢復。

　　2.針對不同的患者選擇合適的麻醉方法

　　老年患者應激能力較差，組織對缺氧的耐受性比青年人低。對急危重、心肺功能差、手術時間長和上腹部手術患者選用氣管插管靜吸復合麻醉，這可以獲得充分供氧、鎮(zhèn)痛和肌松，便于手術操作。應盡量采用聯(lián)合用藥，這樣既可減少每一種藥物各自用量，減少副作用，又可取長補短，發(fā)揮每種藥的特點，取得更好的麻醉效果。一般情況大約40%左右的患者術前檢查發(fā)現(xiàn)伴有其他疾病，根據患者的病情和手術種類的不同，在積極準備手術的同時，盡量考慮合并疾病，改善心肺功能，使患者處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，老年患者器官代謝功能降低，麻醉耐受差，加之老年人硬膜外腔狹窄，椎間孔閉擴張，回心血量減少，老年患者肺纖維化，肺泡表面張力降低，肺活量減少麻醉中除常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸外，還應嚴密監(jiān)測心電圖、血氧飽和度。因此，麻醉方法應結合手術要求根據病情個體性選擇。針對不同的患者選擇合適的麻醉方法，選擇了連續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、蛛網膜下腔麻醉以及局部神經阻滯等方法，術前30 min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 mg后入手術室，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度，全身麻醉的患者還監(jiān)測呼氣末二氧化碳。采用連續(xù)硬膜外麻醉者，穿刺成功后用1.5%利多卡因分次注入［1，2］。例如：一個老年患者情況極差，瞳孔散大、脈搏細弱、四肢冰冷，診斷為感染性休克、急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔，急診擬行剖腹探查術。高齡本身是危險因素，但更重要的是感染性休克并發(fā)癥，高齡患者術前并發(fā)的多種疾病和重要臟器功能減退是對本手術麻醉的最大威脅。要進行以下處理：首先，應采用以輸注平衡液溶液為主，應用適當的血漿或全血恢復足夠的循環(huán)血量，配合應用血管活性藥物的循環(huán)管理，并力求Hb≥100 g／L，血細胞比容維持在0.30～0.35；其次進行麻醉選擇：全身麻麻氣管插管既便于維持適宜的麻醉深度及血流動力學、呼吸系統(tǒng)及肝腎功能的穩(wěn)定，又利于控制呼吸，便于術中管理、用藥及急救但麻醉誘導與維持過程中，務求平穩(wěn)，盡量選用對患者心、肺、肝、腎等影響小的藥物。誘導時選用依托咪酯，麻醉維持中吸人少量異氟醚、維庫溴銨維持肌松，且給藥方法為小劑量起步，及時調整HR、BP變化；最后盡快糾正感染性休克。另外采取抗生素抗感染、地塞米松抗休克，碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒，及改善微循環(huán)等措施，取得了良好的效果。

　　3. 對患有其他病癥的合并癥患者嚴密監(jiān)控

　　老年人免疫機能低，手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯變化，加上患有其他病癥的合并癥，因此手術時應該嚴密監(jiān)控。老年患者多伴有慢性心肺疾病，且代償能力減退，選擇硬膜外阻滯一般用于下腹部、會陰、肛門及下肢手術，以小劑量低濃度分次給藥。本組的經驗是對擇期手術者做好充分的術前準備很重要，須使心肺功能處于最佳狀態(tài)時施行手術。麻醉要選擇既能滿足手術要求，又對機體生理干擾輕、安全性最有保障的方法。術中應做好各項記錄，危重患者應監(jiān)測中心靜脈壓，積極處理各種不良反應，麻醉時都應常規(guī)給氧。老年患者心肺功能貯備不足，最終多會導致術中缺氧或低血壓，同時老年患者心肺儲備功能差，對圍術期可能發(fā)生危及生命的嚴重并發(fā)癥應有預測和相應措施。危重或有嚴重合并癥者，術畢應送重癥監(jiān)護治療病房，術后蘇醒延遲或通氣不足不宜積極催醒，應適當等待讓患者自然蘇醒。比如老年人全髖置換術術前常常合并糖尿病和其他心血管病患，麻醉和手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯變化，糖異生作用增強，糖酵解通路酶活性受抑制，內生性胰島素敏感性下降等因素導致應激性糖代謝障礙，血糖濃度升高。這種應激性糖代謝障礙可導致外周組織細胞對葡萄糖利用下降，影響手術創(chuàng)傷修復，嚴重者可引起酮癥酸中毒，因而，在手術期應當設法減輕這種應激反應。一般認為，適宜的麻醉可減輕各種有害刺激的應激反應，同時嚴密監(jiān)控血糖、胰島素、胰高血糖素、皮質醇的變化。［醫(yī) 學教育網 搜集整理］

　　4.注意術后精神障礙的發(fā)生

　　據報道，老年患者術后精神障礙總發(fā)生率為17.89%［3］，老年患者術后精神障礙常常是多種因素共同作用的結果。易發(fā)因素有感染性休克、肺心病、高血壓、糖尿病、心理和環(huán)境因素等，代謝產物、毒素、血壓波動和缺氧，對中樞神經系統(tǒng)易造成損害；而資料中患腫瘤患者占有相當大的比例，其術前或術后常伴有較重的消耗性體征和代謝、酸堿平衡紊亂，也增加了術后精神障礙發(fā)生的危險性。促發(fā)因素有應激反應、創(chuàng)傷、手術、術中出血、腦血流降低、低血壓、低氧血癥等；這些因素對神經系統(tǒng)的直接作用，刺激神經內分泌系統(tǒng)使激素分泌增多和對免疫功能的雙向調節(jié)作用而出精神障礙。對于老年患者術后精神障礙的處理，因臨床表現(xiàn)不同處理各異。大多采取心理治療及根據病情給予鎮(zhèn)靜、安眠劑或抗焦慮藥物治療，對精神病性癥狀的患者從靜脈給予安定或氯丙嗪等抗精神藥物；對精神病性癥狀的抑郁患者可選用舒必利、阿米替林等藥物；對中毒性精神障礙、意識不清的患者，經CT檢查確診者，應根據相應情況作相應處理。結果大多數均獲得了滿意療效，1 d～7 d精神癥狀完全消失，且無復發(fā)。由于術前伴有合并感染性休克、肺心病、糖尿病、高血壓，術中、術后持續(xù)低血壓或低氧血癥的老年患者與術后精神障礙有顯著相關；所以在術中和術后尤應作好精神障礙防治。術前做好心理安撫工作，術中加強腦的保護，術后重視鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療和心理治療，這樣對預防老年患者術后精神障礙具有積極意義?？傊中g是外科治療的主要手段，而麻醉是手術成功的先決條件。無論手術大小，患者均存在不同程度的恐懼、焦慮、害怕等心理反應，又因老年人各臟器呈退行性改變，其生理功能減退，代償能力降低，必將影響圍麻醉期患者的生命體征，帶來一定的風險，甚至影響手術順利進行。因此，對老年人實行麻醉和手術，應考慮到老年性改變，實施麻醉應根據個體的實際情況處理。

　　參考文獻：

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　?。?］  張挺杰，皋源，江燕，等。老年患者術后精神障礙的發(fā)生率和病因分析［J］。臨床麻醉學雜志，2003，1（19）：9899