【關(guān)鍵詞】  痔； 外科手術(shù)； 臨床研究

　　目前，環(huán)狀混合痔常用外剝內(nèi)扎術(shù)和外切內(nèi)扎術(shù)治療，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后肛門疼痛劇烈、愈合時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，并可發(fā)生肛門狹窄和大便失禁等并發(fā)癥。我們采用外剝內(nèi)扎懸吊的方法治療環(huán)狀混合痔，取得了滿意療效。

　　1  資料和方法

　　1.1  研究對(duì)象  診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。選取2000年1月～2004年12月就診于我院的Ⅲ期內(nèi)痔環(huán)狀混合痔住院患者，共80例，隨機(jī)分為治療組40例，對(duì)照組40例。其中男56例，女24例；年齡18～70歲；病程2年以內(nèi)11例，2～5年14例，5～10年32例，10年以上23例。

　　1.2  治療方法  80例患者均采用局麻或硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

　　1.2.1  治療組  觀察痔核形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，盡可能將內(nèi)痔復(fù)位。以血管鉗沿肛管縱軸鉗夾脫垂最明顯的截石位3、7、11點(diǎn)母痔，要求沿自然分隔松弛鉗夾，長(zhǎng)度達(dá)到脫垂黏膜的最高點(diǎn)，約3 cm左右，以7號(hào)絲線作貫穿結(jié)扎。進(jìn)針點(diǎn)位于鉗夾黏膜近心端1/3處，打結(jié)于血管鉗的上方，再于距齒線0.2～0.3 cm處作一小切口，將絲線繞于血管鉗下，在切口處結(jié)扎，同時(shí)將血管鉗向上推送后松鉗，以利肛管和肛緣皮膚復(fù)位。母痔結(jié)扎后再觀察子痔的情況，如果仍然有松弛則再鉗夾1～2處，以7號(hào)絲線作單純結(jié)扎。隆起而不脫垂的內(nèi)痔可以用1∶1消痔靈注射液黏膜下注射1～2 ml.檢查肛管，要求可容納二橫指，同時(shí)將肛管黏膜、齒線和肛管皮膚盡量向上推擠復(fù)位。肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯處皮膚作梭形切除至齒線下，剝離清除皮下增生的結(jié)締組織和所有曲張的靜脈叢，修整創(chuàng)緣。創(chuàng)緣對(duì)合良好者可不縫合或在括約肌間溝處以“00”的快薇蕎線全層縫合1針，皮膚對(duì)合張力大者可將創(chuàng)緣兩側(cè)與創(chuàng)面基底部于括約肌間溝處縫合1針，使創(chuàng)面呈細(xì)小的引流創(chuàng)口。肛內(nèi)放置消毒紅油膏紗條引流，塔型紗布加壓包扎。術(shù)后給予半流質(zhì)2 d，后改普食；控制排便48～72 h，排便前一天晚上口服潤(rùn)腸片，排便清晨給予開(kāi)塞露導(dǎo)便；排便后拆除縫線，以痔疾寧坐浴，消毒創(chuàng)面后肛內(nèi)置消痔膏和痔瘡寧栓，直至創(chuàng)口愈合。

　　1.2.2  對(duì)照組  觀察痔核形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，以血管鉗沿肛管縱軸鉗夾脫垂最明顯的截石位3、7、11點(diǎn)母痔，以7號(hào)絲線作貫穿結(jié)扎。如果仍然有隆起的內(nèi)痔可再鉗夾1～2處，仍以7號(hào)絲線作貫穿結(jié)扎。肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯處皮膚作梭形切除至齒線下，剝離清除皮下增生的結(jié)締組織和曲張的靜脈叢，修整創(chuàng)緣，使創(chuàng)面呈梭形的引流創(chuàng)口。創(chuàng)面放置消毒紅油膏紗條引流，塔型紗布加壓包扎。術(shù)后控制排便24 h，排便后以痔疾寧坐浴，消毒創(chuàng)面后以紅油膏紗條引流7～10 d，生肌散、白玉膏棉條嵌塞，肛內(nèi)置消痔膏、痔瘡寧栓，直至創(chuàng)口愈合。

　　1.3  觀察項(xiàng)目  觀察治愈時(shí)間、疼痛、水腫、繼發(fā)性出血和排尿障礙。隨訪肛門形態(tài)、肛門狹窄、肛門感覺(jué)、大便失禁及黏膜外翻。術(shù)后疼痛：24 h內(nèi)可忍受為輕度疼痛；24 h內(nèi)口服加合百服寧為中度疼痛；24 h內(nèi)肌注杜冷丁為重度疼痛。排尿障礙：24 h內(nèi)尿潴留需用藥或?qū)颉?/P>

　　1.4   療效標(biāo)準(zhǔn)  參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小。未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。隨訪6個(gè)月。

　　1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)果

　　2.1  兩組患者療效比較  治療組38例治愈，治愈率95.0%（38/40），2例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率5.0%（2/40）；對(duì)照組37例治愈，治愈率92.5%（37/40），3例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率7.5%（3/40）。兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

　　2.2  兩組患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較  治療組治愈時(shí)間（12.1±3.4）d，輕度疼痛24例，中度疼痛16例，水腫7例，排尿障礙7例，肛緣殘留皮贅2例，無(wú)繼發(fā)性出血、肛門不適、肛門狹窄、大便失禁和黏膜外翻。對(duì)照組治愈時(shí)間（23.6±5.7）d，輕度疼痛28例，中度疼痛12例，水腫22例，排尿障礙2例，肛緣殘留皮贅9例，肛門不適9例，無(wú)繼發(fā)性出血、肛門狹窄、大便失禁及黏膜外翻。兩組治愈時(shí)間、水腫、肛門感覺(jué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后殘留皮贅比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后疼痛和排尿障礙比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、肛門狹窄、大便失禁及黏膜外翻。

　　3  討論

　　張東銘等認(rèn)為［1］，目前的痔環(huán)切術(shù)（Whitehead）與原來(lái)的術(shù)式不同。原來(lái)的術(shù)式處理范圍是肛直線至齒線，而目前術(shù)式處理的范圍是肛直線至肛緣線，所以造成“Whitehead畸形”這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。原來(lái)術(shù)式處理的是環(huán)狀內(nèi)痔，目前術(shù)式處理的是環(huán)狀混合痔。Thomson的肛墊學(xué)說(shuō)突出了肛管黏膜的重要性，認(rèn)為肛墊是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，為一高度特化的血管性襯墊，位于肛管的右前、右后及左側(cè)，是由黏膜上皮、血管、平滑肌和纖維組織共同組成的復(fù)合體，與精細(xì)控便有密切關(guān)系［2］。因此，肛墊學(xué)說(shuō)否定了切除肛管黏膜的Whitehead術(shù)式。吻合器痔環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids， PPH）術(shù)式順應(yīng)肛墊學(xué)說(shuō)，避開(kāi)了肛管黏膜組織，改在肛管黏膜上方作Whitehead術(shù)式，保留了肛管黏膜組織，也就保留了肛墊，應(yīng)該說(shuō)PPH術(shù)是Whitehead術(shù)的改進(jìn)術(shù)式。肛墊學(xué)說(shuō)沒(méi)有說(shuō)明除了肛管的右前、右后及左側(cè)外，其他肛管黏膜是否有肛墊的結(jié)構(gòu)和功能，也沒(méi)有說(shuō)明去除肛管的右前、右后及左側(cè)肛墊后，剩余的肛管黏膜能否代償肛墊的功能，只是籠統(tǒng)地說(shuō)肛管的精細(xì)控便功能會(huì)喪失。因此，目前的肛墊學(xué)說(shuō)只是強(qiáng)調(diào)不能完全切除肛管黏膜，并沒(méi)有明確否定傳統(tǒng)的環(huán)狀內(nèi)痔或環(huán)狀混合痔內(nèi)痔部分的結(jié)扎切除或切除縫合術(shù)，更何況肛墊學(xué)說(shuō)只是部分解釋了混合痔，尤其是內(nèi)痔發(fā)病的學(xué)說(shuō)。此外，Read等［3］認(rèn)為肛墊的完整性及其敏感性并非控便不可少的因素，肛墊感覺(jué)對(duì)肛門自制雖起一定作用，但非主要作用。因此，限制性切除不會(huì)影響肛門的控便功能。病理性肛墊即內(nèi)痔，其是否有生理功能以及保留內(nèi)痔還有無(wú)價(jià)值值得進(jìn)一步探討。PPH術(shù)只能恢復(fù)病理性肛墊的解剖位置，固定的只是內(nèi)痔上方的直腸黏膜，而肛墊病理改變的關(guān)鍵——斷裂的Treitz肌，卻沒(méi)有與肛墊固定，肛墊仍然是病理性的。病理性肛墊是黏膜組織，黏膜容易增生的特點(diǎn)決定了只要黏膜增生，即使不再有Treitz肌的斷裂，也可以使脫垂的癥狀復(fù)發(fā)。因此，PPH術(shù)的遠(yuǎn)期療效不能肯定，值得關(guān)注。對(duì)于Ⅲ期內(nèi)痔的環(huán)狀混合痔來(lái)說(shuō)，脫垂的組織不只有內(nèi)痔，還有部分直腸黏膜。因此，處理脫垂黏膜的長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到脫垂黏膜的上端。外剝內(nèi)扎懸吊術(shù)去除頂部脫垂的部分直腸黏膜，可以消除直腸黏膜進(jìn)入肛墊區(qū)而形成的感覺(jué)功能障礙。利用結(jié)扎的直腸黏膜做懸吊支點(diǎn)，將脫垂的肛管黏膜、肛管皮膚恢復(fù)到正常的解剖位置，有利于判斷并僅處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管皮膚及肛緣皮膚，這樣可以減少病理組織的切除，保留更多的肛管組織，避免過(guò)度損傷而產(chǎn)生后遺癥。去除病理組織后形成的疤痕組織可以將恢復(fù)正常解剖位置的肛管組織重新固定，并通過(guò)疤痕組織將Treitz肌與肛管黏膜重新連接，恢復(fù)Treitz肌的生理功能，更有利于肛管黏膜的固定。外剝內(nèi)扎懸吊術(shù)治療環(huán)狀混合痔為一種限制性痔切除術(shù)，與外切內(nèi)扎術(shù)比較，其切除范圍更小，達(dá)到治療目的的同時(shí)能盡量減少肛管組織的創(chuàng)傷，保留更多相對(duì)正常的肛管組織，保持肛管形態(tài)和保護(hù)肛門功能，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。由于肛墊的下移，原肛墊區(qū)被肛墊上方不敏感的直腸區(qū)黏膜所取代，因而失去該區(qū)原有的敏感性。張東銘等［1］發(fā)現(xiàn)行肛墊懸吊或固定術(shù)的病人，其敏感性較術(shù)前有改善。我們術(shù)后觀察到，患者的肛門功能沒(méi)有喪失，有些反而比術(shù)前感覺(jué)更好，說(shuō)明去除部分病變的肛墊組織，對(duì)肛門功能沒(méi)有影響。另外，臨床觀察到位于肛管右前、右后及左側(cè)的內(nèi)痔去除后，除肛墊外其余部位的肛管黏膜也會(huì)增生肥大而致內(nèi)痔復(fù)發(fā)，說(shuō)明內(nèi)痔不全因肛墊病理變化而成。到目前為止，肛墊學(xué)說(shuō)不能否定傳統(tǒng)限制性處理內(nèi)痔的手術(shù)理念，也不能否定肛腸界前輩以往的工作成績(jī)。只有正確理解肛墊學(xué)說(shuō)，才能更加準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床實(shí)踐，改進(jìn)治療方法。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 Zhang DM， Yang XQ， Chen ZW， et al. Hemorrhoids. Beijing： People‘s Medical Publishing House. 2004： 56， 212. Chinese.

　　張東銘， 楊新慶， 陳朝文， 等。 痔病， 北京： 人民衛(wèi)生出版社。 2004： 56， 212.

　　2Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975； 62（7）： 542552.

　　3 Read MG， Read NW， Haynes WG， et al. A prospective study of the effect of haemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br J Surg. 1982； 69（7）： 369398.