【摘要】  分析老年重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）的特點(diǎn)，探討其診療手段。方法：對(duì)2003年1月～2005年12月收治的100例老年（55～85歲）SAP患者進(jìn)行回顧性分析，并與221例同期的非老年SAP患者（11～54歲）的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果：100例老年SAP患者共發(fā)病112次，發(fā)病原因以膽源性和高脂血癥多見。SAP老年組的急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）和Ranson評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評(píng)分的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。老年組的患者更容易出現(xiàn)血鈣和血白蛋白降低以及血天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（ P <0.05），肝、腎、腦等臟器功能受損率和病死率也明顯高于對(duì)照組（ P <0.05）。結(jié)論：老年SAP的病因主要是膽源性和高脂血癥。其臨床癥狀不典型，并發(fā)癥較多，如肺、胃腸、肝、腎、腦等臟器的損害和感染問題。中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化及分階段辨證施治是有效的治療手段。

　　【關(guān)鍵詞】  急性壞死性胰腺炎

　　重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是臨床常見的危重疾病，起病急，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，死亡率高。近年來，由于老年人膽道結(jié)石和高脂血癥等疾病的發(fā)病率有所增加，使得老年SAP的發(fā)病率亦呈上升趨勢［1］?，F(xiàn)就我院2003～ 2005年 收治的SAP患者病歷資料進(jìn)行回顧分析，比較老年SAP患者與非老年SAP患者的臨床特點(diǎn)，以期能改善老年SAP的診療方法。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：除因急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺出血或壞死而納入外，其余病例均符合2003年中國急性胰腺炎診治指南（草案）中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］， 即在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上伴有下述1項(xiàng)者。 （1）Ranson評(píng)分≥3分；（2）急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）≥8分；（3）Balthazar評(píng)分≥4分；（4）出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性胰腺炎發(fā)病或復(fù)發(fā)前有肝腎等臟器功能不全以及全身各部感染。

　　1.2 一般資料及病例分組 我院2003年1月～2005年12月收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者，共321例。年齡≥55歲為老年組，年齡<55歲為對(duì)照組，其中老年組100例，對(duì)照組221例，老年組∶對(duì)照組為1∶2.21.老年組年齡55～85歲，平均年齡（64.8±7.4）歲，其中男48例，女52例，男女比為1.1∶1.100例老年患者共發(fā)病112次（其中10例發(fā)病2次，1例發(fā)病3次）。對(duì)照組年齡11～54歲，平均年齡（39.4±9.0）歲，其中男151例，女70例，男女比為2.2∶1.221例非老年患者共發(fā)病235次（其中6例發(fā)病2次，4例發(fā)病3次）。

　　1.3 治療方法 入院后所有患者給予補(bǔ)液、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、抑酸、防治感染以及營養(yǎng)支持，在此基礎(chǔ)上，均實(shí)行間斷胃腸減壓，中藥口服、管喂或灌腸。中藥早期以通里攻下、清熱解毒佐以疏肝治療為主，方用柴芩承氣湯（柴胡、黃芩、枳實(shí)、厚樸、芒硝、大黃、木香、白芍）加減，氣滯較重者酌情選用郁金、延胡索、香附、川楝子等，濕熱偏重者加茵陳、梔子、龍膽草等，實(shí)熱較盛者加金銀花、大青葉等，蛔蟲上擾者加用烏梅、檳榔、使君子、苦楝皮根等。中、晚期則以補(bǔ)氣健脾、升清降濁為治則，主方參苓白術(shù)散（人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草）加減，佐以益氣扶正、活血化瘀治療。以上所有證型皆加入適量活血化瘀藥，如丹皮、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂等。密切監(jiān)測血糖、肝腎功能和電解質(zhì)的變化，出現(xiàn)呼吸衰竭立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)輔助呼吸治療，出現(xiàn)腹腔室間隔綜合征、病情加重、胰腺壞死伴感染及胰周膿腫后經(jīng)內(nèi)科治療無效者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

　　1.4 觀察指標(biāo) 病因，系統(tǒng)評(píng)分（包括Ranson評(píng)分、APACHEⅡ和Balthazar評(píng)分），血液生化指標(biāo)（包括血糖、血鈣、白蛋白、AST、WBC），并發(fā)癥及病死率等。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均數(shù)用 x ± s 表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以 P <0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組發(fā)病原因的比較 兩組首要病因均以膽源性最為常見，而老年組的次要病因以高脂血癥多見，對(duì)照組則以脂餐和酒精性多見。見表1.

　　表1 兩組SAP發(fā)病原因的比較（略）

　　Table 1 Comparisons of etiological factors of SAP between two groups

　　*P <0.05，**P <0.01， vs aged group. Others include over intake， operation， trauma， endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）， ascariasis， and pregnancy， etc.

　　2.2 兩組評(píng)分系統(tǒng)的比較 老年組的Ranson評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0.05 ）。見表2.

　　2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 老年組患者低血鈣、低白蛋白和高天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（ P <0.05），而兩組高血糖及高血白細(xì)胞發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表3.

　　2.4 兩組并發(fā)癥及病死率的比較 老年組患者肝、腎、腦等臟器受損的發(fā)生率和病死率均明顯高于對(duì)照組（ P <0.05），而在肺損傷、胃腸功能受損和全身各部感染方面，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0.05 ）。見表4.

　　表2 兩組評(píng)分系統(tǒng)值的比較（略）

　　Table 2 Comparisons of scores of relevant grade systems between two groups

　　**P <0.01， vs aged group.

　　表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常發(fā)生率的比較（略）

　　Table 3 Comparisons of incidence rates of abnormal laboratory examination results between two groups

　　*P <0.05，**P <0.01， vs aged group.

　　表4 兩組主要臟器受損發(fā)生率、感染率及病死率的比較（略）

　　Table 4 Comparisons of viscera impairment， infection complications and mortality between two groups

　　**P <0.05，**P <0.01， vs aged group.

　　3 討論

　　本組資料顯示，老年組SAP的男女比為1.1∶1，與近幾年國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)的男女比（1.5∶1）較為接近［3～5］，對(duì)照組男女比為2.2∶1，與最近歐洲一組大樣本急性胰腺炎調(diào)查的男女比（1.8∶1）也較接近［6］，對(duì)照組男性多因飲酒過量所致。兩組的病因均以膽源性為主，且老年組高于對(duì)照組（ P <0.01），這可能與老年人膽系疾病尤其是膽系結(jié)石的發(fā)病率較高有關(guān)，但兩組由膽源性引起的胰腺炎均比文獻(xiàn)報(bào)道［7］的低，這可能與部分患者既往行膽囊切除術(shù)有關(guān)，有作者［3］認(rèn)為在原因不明的胰腺炎患者中，74%是由于膽汁沉積、膽固醇結(jié)晶、膽紅質(zhì)鈣鹽顆粒等所致的泥沙樣微結(jié)石，也可能是胰膽管異常所致，因此理論上膽源性胰腺炎可能更多。老年人因常伴有高血壓、慢性支氣管炎、冠心病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，Ranson評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（ P <0.01），而兩組Balthazar評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），這可能與Ranson評(píng)分和 APACHEⅡ 評(píng)分考慮老年患者的年齡因素有關(guān)（年齡>55歲加1分）。由于各臟器功能的減退，老年人發(fā)生SAP時(shí)更容易出現(xiàn)生化指標(biāo)的異常和各種并發(fā)癥。本組資料顯示，入院時(shí)老年組容易出現(xiàn)血鈣和血白蛋白降低以及血AST升高（ P <0.05），而兩組血糖及血白細(xì)胞升高發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在并發(fā)癥和病死率方面，老年SAP最容易出現(xiàn)肺部的損害，其次是胃腸功能、肝腎功能和腦功能受損，感染發(fā)生率也較高（19%），兩組患者肺部損害、胃腸功能損害和全身各部感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但老年組的肝、腎和腦功能受損發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（ P <0.05），且老年組的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組和我院報(bào)道的1 367例SAP的病死率［8］。通過總結(jié)本組資料及文獻(xiàn)報(bào)道資料，將老年性SAP的特點(diǎn)概括如下：（1）老年人對(duì)腹痛不敏感，白細(xì)胞升高不明顯，其臨床癥狀不典型，早期易誤診［9］。（2）基礎(chǔ)疾病較多，Ranson及APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病情的可靠性相對(duì)較差［5］。（3）發(fā)病原因主要是以膽源性和高脂血癥為主，脂餐等其他因素也占一定比例。（4）病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高。因此早期明確診斷至關(guān)重要，老年人如果出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、嘔吐，不明原因的發(fā)熱或休克，有或無黃疸，均應(yīng)首先排除胰腺炎的可能。除常規(guī)的生化和酶學(xué)檢測外，影像學(xué)的檢查也是必要的。有學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)CT掃描對(duì)急性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷均有重要價(jià)值，當(dāng)B超檢查不能肯定時(shí)，可進(jìn)一步行增強(qiáng)CT掃描［10］。中西醫(yī)結(jié)合治療則注重脾胃在SAP發(fā)生和發(fā)展中的作用，大承氣系列方藥有防止腸道細(xì)菌移位、減少腸道內(nèi)毒素吸收、抗脂質(zhì)過氧化、減少炎癥介質(zhì)的釋放和吸收等作用，從而防止胰腺及胰周感染，減輕胰腺病理損害。我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療和營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，遵循中醫(yī)“腑以通為用”和“以動(dòng)制靜”的指導(dǎo)原則，打破西醫(yī)絕對(duì)禁食的禁區(qū)，早期以柴芩承氣湯加減管喂或灌腸以達(dá)到通里攻下、清熱解毒和疏肝之功效，有梗阻者及時(shí)行內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)治療，中晚期則以參苓白術(shù)散加減，佐以益氣扶正、活血化瘀等治療。整個(gè)治療過程中，將中醫(yī)和西醫(yī)在不同階段的理論和治療方法有機(jī)地結(jié)合，發(fā)揮出了獨(dú)特的優(yōu)勢，能有效地治療SAP.

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1Gloor B， Ahmed Z， Uhl W， et al. Pancreatic disease in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002； 16（1）： 159-170.

　　2 Group of Pancreatopathy， Branch Association for Disea-ses of Digestive System， Chinese Medical Association. Draft criteria for diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004； 43（3）： 236-238. Chinese.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組。 中國急性胰腺炎診治指南（草案）。 中華內(nèi)科雜志。 2004； 43（3）： 236-238

　　3 Xu SP， Ma X， Wu BY. Clinical characteristics of acute pancreatitis in elderly patients. Zhonghua Lao Nian Yi Xue Za Zhi. 2003； 22（1）： 12-14. Chinese with abstract in English. 徐世平， 馬新， 吳本儼。 老年急性胰腺炎患者臨床特征分析。 中華老年醫(yī)學(xué)雜志。 2003； 22（1）： 12-14.

　　4 Lu JJ， Zhang L， Ding SG， et al. Clinical characteristics of acute pancreatitis in elderly patients. Lin Chuang Hui Cui. 2006； 21（6）： 403-405. Chinese.陸京京， 張莉， 丁士剛， 等。 老年急性胰腺炎患者臨床特征分析。 臨床薈萃。 2006； 21（6）： 403-405.

　　5 Lu Z， Li ZS， Liu Y， et al. Severe acute pancreatitis in aged patients： a clinical analysis of 78 cases. Di Er Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005； 26（8）： 863-864. Chinese with abstract in English.路箏， 李兆申， 劉巖， 等。 老年重癥急性胰腺炎78例臨床分析。 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)。 2005； 26（8）： 863-864.

　　6 Gullo L， Migliori M， Olah A， et al. Acute pancreatitis in five European countries： etiology and mortality. Pancreas. 2002； 24（3）： 223-227.

　　7Yang DH. Present investigation on etiology of pancreatitis. Zhonghua Xiao Hua Za Zhi. 2003； 23（9）： 517-518. Chinese.楊冬華。 胰腺炎病因研究現(xiàn)狀。 中華消化雜志。 2003； 23（9）： 517-518.

　　8 Liu XB， Jiang JM， Huang ZW， et al. Clinical study on the treatment of severe acute pancreatitis by integrated traditional Chinese medicine and western medicine. Sichuan Da Xue Xue Bao （Yi Xue Ban）。 2004； 35（2）： 204-208. Chinese with abstract in English.劉續(xù)寶， 蔣俊明， 黃宗文， 等。 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究（附1 367例報(bào)告）。 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）。2004； 35（2）： 204-208.

　　9 Uomo G. Inflammatory pancreatic diseases in older patients ： recognition and management. Drugs Aging. 2003； 20（1）： 59-70.

　　10 Lankisch PG， Struckmann K， Assmus C， et al. Do we need a computed tomography examination in all patients with acute pancreatitis within 72 h after admission to hospital for the detection of pancreatic necrosis？ Scand J Gastroenterol. 2001； 36（4）： 432-436.