☆ ☆☆☆考點(diǎn)1：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

　　解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎機(jī)制與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥（SAIDS）不同，故 稱為非甾體類抗炎藥（NSAIDS）。常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類及其他有機(jī)酸類4類。按對(duì)環(huán)加氧酶的選擇性，可分為 非選擇性環(huán)加氧酶抑制藥和選擇性誘導(dǎo)型環(huán)加氧酶抑制藥。它們具有下述3項(xiàng)共同作用：

　　1.解熱作用

　　NSAIDS能降低發(fā)熱者的體溫，而對(duì)正常者體溫幾無(wú)影響。這和氯丙嗪對(duì)體溫的影響不同，后者可使體溫降到正常以下。

　　正常體溫的恒定有賴于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)過(guò)程的調(diào)節(jié)。當(dāng)人體受到病原體及其毒素侵襲后，刺激中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生與釋放內(nèi)熱原。但內(nèi) 熱原并非直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是使中樞合成與釋放PG增多。PG再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點(diǎn)提高到37℃以上，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，引起體溫 升高。NSAIDS對(duì)內(nèi)熱原引起的發(fā)熱有解熱作用，但對(duì)直接注射PG引起的發(fā)熱無(wú)效。因此認(rèn)為它們是通過(guò)抑制中樞PG的合成而發(fā)揮解熱作用。所以， NSAIDS只能降低發(fā)熱者的體溫，對(duì)正常體溫?zé)o影響。

　　發(fā)熱是某些疾病的一個(gè)共同病理現(xiàn)象，是機(jī)體的一種防御反應(yīng)。而且熱型也是醫(yī)師診斷疾病的重要依據(jù)，所以對(duì)一般的發(fā)熱無(wú)需急于用藥。但體溫過(guò)高且持 久發(fā)熱，可消耗體力和精力，引起頭痛、全身不適、失眠，甚至譫妄、昏迷，小兒高熱易致驚厥，嚴(yán)重者可危及生命，因此應(yīng)及時(shí)應(yīng)用解熱藥，但必須同時(shí)對(duì)因治 療。

　　2.鎮(zhèn)痛作用

　　NSAIDS僅有中等程度鎮(zhèn)痛作用，只適用于輕中度的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和痛經(jīng)等。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無(wú)效。一般不產(chǎn)生欣快感和藥物依賴，亦不抑制呼吸，故臨床廣泛使用。

　　本類藥物鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，但也不排除部分通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的可能性。組織炎癥或損傷時(shí)，局部可產(chǎn)生和釋放某些致痛物質(zhì)，如 緩激肽、PG和組胺等。緩激肽作用于痛覺(jué)感受器引起疼痛，PG除其本身有致痛作用外，還能提高痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性。因此，在炎癥過(guò)程 中，PG的釋放對(duì)炎性疼痛起到了放大作用。由于解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥只能抑制PG的合成，因此只能緩解致痛物質(zhì)引起的持續(xù)性鈍痛（多為炎性疼痛），對(duì)直接刺激感 覺(jué)神經(jīng)末梢引起的銳痛無(wú)效。

　　3.抗炎作用

　　除苯胺類外，大多數(shù)NSAIDS都有抗炎作用，對(duì)控制風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定的療效，但只是對(duì)癥治療，不能根治，也不能防止疾病的發(fā) 展及并發(fā)癥的發(fā)生。PG和緩激肽不僅是致痛物質(zhì)，也是很強(qiáng)的致炎物質(zhì)。極微量PGE2，皮內(nèi)注射或靜脈注射，均能引起炎癥反應(yīng)。炎癥組織中也含有大量的 PG.而且PG與緩激肽等物質(zhì)還有協(xié)同作用。NSAIDS通過(guò)抑制PG合成而緩解炎癥。

　　作用機(jī)制：NSAIDS的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用機(jī)制在于抑制合成前列腺素所必需的環(huán)加氧酶（COX），干擾PG合成。COX有兩種同工酶—— COX-1和COX-2.前者為結(jié)構(gòu)型，主要存在于血管、胃、腎等組織中，具有多種生理功能，如參與胃黏膜血流、胃黏液分泌的調(diào)節(jié)，保護(hù)胃腸功能，參與血 管舒縮、血小板聚集及腎功能等的調(diào)節(jié)。后者為誘導(dǎo)型，由各種損傷性化學(xué)、物理和生物因子誘導(dǎo)其產(chǎn)生，進(jìn)而增加PCs合成。當(dāng)下丘腦PGE2增加時(shí)，使體溫 調(diào)定點(diǎn)升高，產(chǎn)熱增加，散熱減少，使體溫上升。PGE2和PGF2α有輕度而持久的致痛作用，也使痛覺(jué)感受器增敏。NSAIDS對(duì)COX-2的抑制作用為 其治療作用的基礎(chǔ)，而對(duì)COX-1的抑制作用則成為其不良反應(yīng)的原因。因而，藥物對(duì)兩型COX的選擇性即成為對(duì)藥物評(píng)價(jià)的一種重要的因素。

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)2：阿司匹林（乙酰水楊酸）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  阿司匹林口服后，小部分在胃、大部分在小腸吸收，在吸收過(guò)程中和吸收后，可被胃黏膜、血漿、紅細(xì)胞及肝中的酯酶迅速水解成水楊酸， 因此血漿中阿司匹林的濃度低，血漿t1/2短（約15min）。主要以水楊酸鹽形式迅速分布到全身組織，也可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及腦脊液，并可通過(guò)胎盤。肝對(duì)水楊 酸的代謝能力有限。口服小劑量阿司匹林（1g以下）時(shí)，其代謝按一級(jí)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行，水楊酸血漿t1/2約2～3h；但當(dāng)阿司匹林量大于1g時(shí)，水楊酸的代謝 從一級(jí)動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榱慵?jí)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行，水楊酸血漿t1/2延長(zhǎng)為15～30h，水楊酸與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)80%～90%.主要在肝代謝，從尿排泄，尿液 pH可明顯影響水楊酸鹽的排泄，堿性尿可促其排出。

　　【藥理作用】

　　1.解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕。具有較強(qiáng)的解熱鎮(zhèn)痛作用，常與其他解熱鎮(zhèn)痛藥配成復(fù)方，用于緩解頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛和感冒發(fā)熱等。抗炎抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)，可使急性風(fēng)濕熱患者于24～48h內(nèi)退熱，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛緩解，血沉下降，全身癥狀改善。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)

　　2.抑制血栓形成。血栓形成與血小板聚集有關(guān)。血栓素A2（TXA2）是強(qiáng)大的血小板釋放ADP和血小板聚集的誘導(dǎo)劑，而前列環(huán)素（PGI2）則 抑制血小板的聚集，是TXA2的生理拮抗劑。血小板內(nèi)存在COX-1和TXA2合成酶，能催化花生四烯酸形成PGH2，進(jìn)而形成TXA2.血管內(nèi)膜亦存在 COX-1以及PGI2合成酶，亦能催化花生四烯酸形成PGH2，進(jìn)而形成PGI2.阿司匹林能不可逆地抑制COX-1活性，干擾PGH2的生物合成，進(jìn) 而使血小板TXA2和血管內(nèi)膜PGI2生成分別減少。由于血小板中的COX-1對(duì)阿司匹林的敏感性遠(yuǎn)高于血管內(nèi)皮細(xì)胞中COX-1，所以小劑量的阿司匹林 主要抑制血小板中的COX-1，減少TXA2的生成，而大劑量阿司匹林（0.3g）亦可明顯抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)加氧酶，減少PGI2合成，降低或抵消小 劑量阿司匹林的抗血栓形成作用，因此用于防止血栓形成宜用小劑量（每日口服40～80mg）。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.解熱鎮(zhèn)痛。用于頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、痛經(jīng)以及感冒發(fā)熱等。

　　2.抗炎抗風(fēng)濕。用于控制急性風(fēng)濕熱的療效迅速而確實(shí)，故也可用于鑒別診斷。對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎亦可迅速鎮(zhèn)痛，消除關(guān)節(jié)炎癥，減輕關(guān)節(jié)損傷，目前仍是首選藥。但用于抗風(fēng)濕痛時(shí)的劑量較大，需用至最大耐受劑量（成人一般為每日3～5g，分4次于飯后服）。

　　3.防止血栓形成。小劑量用于預(yù)防心腦血管病的發(fā)作，包括短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓、冠心病、心肌梗死、偏頭痛、人工心臟瓣膜或其他手術(shù)后的血栓形成、血栓閉塞性脈管炎等。

　　【不良反應(yīng)】  小劑量或短期應(yīng)用不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期大量應(yīng)用治療風(fēng)濕病則不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

　　1.胃腸道反應(yīng)。最為常見(jiàn)。胃腸黏膜存在COX-1，催化PGs形成，后者對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用。阿司匹林抑制COX-1，干擾PGs（主要為 PGE2）合成，刺激胃黏膜，引起上腹不適，胃灼痛，甚至誘發(fā)或加重潰瘍和出血。大劑量時(shí)可刺激延腦催吐化學(xué)感受區(qū)而引起惡心和嘔吐，并可損傷胃黏膜，呈 無(wú)痛性出血（每天失血3～8ml）。飯后服藥，服用抗酸藥或服用腸溶片，或與PGE2同服可減輕或避免胃腸反應(yīng)。

　　2.凝血障礙。一般治療量即可抑制血小板聚集而延長(zhǎng)出血的時(shí)間。長(zhǎng)期或大劑量（5g/日以上）還可抑制凝血酶原形成，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，造成出 血?？捎镁S生素K預(yù)防。嚴(yán)重肝功能損害，低凝血酶原血癥，維生素K缺乏和血友病患者禁用本品。長(zhǎng)期應(yīng)用本品者手術(shù)前1周應(yīng)停用。

　　3.過(guò)敏反應(yīng)。少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，甚至過(guò)敏性休克。少數(shù)患者服用本品或其他NSAIDS后可誘發(fā)哮喘，稱為"阿司匹林性哮 喘"，它不是以抗原-抗體反應(yīng)為基礎(chǔ)的過(guò)敏反應(yīng)，其發(fā)生原因是由于本品抑制了花生四烯酸代謝過(guò)程中的環(huán)加氧酶途徑，PG合成受阻，對(duì)脂氧酶無(wú)抑制作用，可 造成脂氧酶代謝產(chǎn)物白三烯等增多，導(dǎo)致支氣管痙攣引發(fā)哮喘。β受體激動(dòng)藥對(duì)阿司匹林哮喘無(wú)明顯療效。哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用阿司匹林。

　　4.水楊酸反應(yīng)。本品劑量過(guò)大可引起頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視力減退等中毒癥狀，稱為水楊酸反應(yīng)，是水楊酸類中毒的表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫 妄、高熱、大量出汗、脫水、過(guò)度呼吸、酸堿平衡失調(diào)，甚至精神錯(cuò)亂。應(yīng)立即停藥，靜脈滴入碳酸氫鈉堿化尿液，加速水楊酸鹽排泄。

　　5.瑞夷（Reye）綜合征。極少數(shù)病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年應(yīng)用阿司匹林后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害合并腦病，嚴(yán)重者可致死。10歲左右兒童，患流感或水痘者忌用本品。

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)3：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  對(duì)乙酰氨基酚口服易吸收，血漿藥物濃度達(dá)峰時(shí)間為30～60min，t1/2為75～180min.可分布到全身組織，主要經(jīng)肝臟代謝，形成葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合物形式從尿排出。

　　【藥理作用】  對(duì)乙酰氨基酚的解熱鎮(zhèn)痛作用緩和持久，強(qiáng)度與阿司匹林相似，但抗炎、抗風(fēng)濕作用很弱，僅在超過(guò)鎮(zhèn)痛劑量時(shí)才有一定抗炎作用，其原 因未明，有人認(rèn)為炎癥區(qū)域高濃度的過(guò)氧化物削弱了其抑制COX的作用。近年有報(bào)道認(rèn)為，這可能與對(duì)乙酰氨基酚對(duì)中樞COX的抑制作用選擇性相對(duì)較高有關(guān)。

　　【臨床應(yīng)用】  臨床用于解熱鎮(zhèn)痛。因無(wú)明顯胃腸刺激，適合于不宜使用阿司匹林的頭痛、發(fā)熱病人。

　　【不良反應(yīng)】  治療量不良反應(yīng)較少，可引起惡心、嘔吐。偶見(jiàn)皮膚黏膜過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)量（成人10～15g）可致急性中毒性肝壞死，嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡。長(zhǎng)期使用極少數(shù)人可致腎毒性，如腎乳頭壞死和慢性間質(zhì)性腎炎等。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可致藥物依賴。

　　【禁忌證】  3歲以下兒童及新生兒肝腎功能發(fā)育不全者應(yīng)慎用。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)4：吡唑酮類

　　本類藥物包括保泰松（布他酮）、羥基保泰松。

　　【藥動(dòng)學(xué)】  保泰松口服吸收迅速，98%與血漿蛋白結(jié)合，血漿t1/2長(zhǎng)達(dá)50～65h.保泰松及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄。醫(yī)學(xué) 教 育網(wǎng)

　　【藥理作用】  本類藥物的抗炎抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)，而解熱鎮(zhèn)痛作用較弱。較大劑量也可減少腎小管對(duì)尿酸鹽的再吸收，促進(jìn)尿酸排泄。

　　【臨床應(yīng)用】  由于不良反應(yīng)較多，發(fā)生率高，臨床僅次選用于治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及急性痛風(fēng)癥。

　　【不良反應(yīng)】  有胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、水鈉潴留、過(guò)敏反應(yīng)、再生障礙性貧血、干擾甲狀腺功能等。

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)5：吲哚美辛（消炎痛）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服吸收迅速而完全，3h血藥濃度達(dá)峰值，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%左右。主要經(jīng)肝臟代謝，代謝物從尿、膽汁和糞便排泄，血漿t1/2通常為2～3h.

　　【藥理作用】  本品為強(qiáng)效非選擇性COX抑制劑，因此有強(qiáng)大的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，其作用為阿司匹林的20～30倍。

　　【臨床應(yīng)用】  因不良反應(yīng)發(fā)生率高且重，故不作為日常的解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用。臨床可用于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及癌性疼痛，也可用于滑囊炎、腱鞘炎及關(guān)節(jié)囊炎等。

　　【不良反應(yīng)】  不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)30%～50%，約20%患者不能耐受，必須停藥。常見(jiàn)的有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，加重或誘發(fā)潰瘍，甚至出 血。宜飯后服用。前額痛、眩暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生頻率高，如持續(xù)頭痛應(yīng)停藥。偶見(jiàn)粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高等。少數(shù)人可引起 皮疹、哮喘。與阿司匹林有交叉過(guò)敏性。

　　【禁忌證】  潰瘍病、震顫麻痹、精神病、癲癇、支氣管哮喘、腎功能不良及孕婦禁用。兒童慎用。

　　滅酸類藥物有甲芬那酸、氯芬那酸（氯滅酸）和雙氯芬酸等，作用、用途、不良反應(yīng)與吲哚美辛相似。其中雙氯芬酸抗炎作用最強(qiáng)。

　　☆☆☆考點(diǎn)6：布洛芬（芬必得，芬尼康，雅維）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服吸收迅速，1～2h血藥濃度達(dá)峰值，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，可緩慢地進(jìn)入滑腔膜，并在此保持高濃度。99%以代謝物形式自尿排出。血漿t1/2約為2h.

　　【藥理作用】  是有效的PG合成酶抑制劑，具有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。其抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用比阿司匹林、保泰松或?qū)σ阴０被釓?qiáng)。

　　【臨床應(yīng)用】  用于扭傷、勞損、下腰疼痛、肩周炎、滑囊炎、肌腱及腱鞘炎，以及牙痛和術(shù)后疼痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等病。

　　【不良反應(yīng)】  偶見(jiàn)視力模糊及中毒性弱視，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥。長(zhǎng)期大量服用亦可引起胃腸道反應(yīng)。

　　【禁忌證】  胃與十二指腸潰瘍患者慎用。

　　☆ 考點(diǎn)7：尼美舒利（美舒寧）

　　【藥動(dòng)學(xué)】  口服后吸收迅速、完全，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，t1/2為2～3h.

　　【藥理作用】  本品具有較高的選擇性抑制COX-2的作用，因而其抗炎作用強(qiáng)而副作用較小。尼美舒利在體內(nèi)的抗炎作用是消炎痛的3倍，但在體外抑制前列腺素的作用僅為消炎痛的1/5.由于尼美舒利對(duì)前列腺素的抑制較弱，它的消化道副作用較其他非甾體抗炎藥小。

　　【臨床應(yīng)用】  用于多種需要抗炎治療的疾病。具有消炎、鎮(zhèn)痛、解熱的功效，如骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外風(fēng)濕病，手術(shù)和急性創(chuàng)傷的疼痛和炎癥，急性上呼吸道炎癥引起的疼痛和發(fā)燒、痛經(jīng)。

　　【不良反應(yīng)】  耐受性良好。燒心、惡心和胃痛偶有發(fā)生，但為短暫和輕微，很少需要中斷治療，罕見(jiàn)的病例有過(guò)敏性皮疹、眩暈的報(bào)道。

　　【禁忌證】  此藥與阿司匹林和其他非甾體炎抗炎藥有交叉反應(yīng)，因此對(duì)這些藥過(guò)敏病人慎用，不主張用于孕婦哺乳期婦女。