?。圻m應(yīng)證］

  　胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺；大量胸水壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸水需胸腔?nèi)注入藥物者。

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  　病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。

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     胸腔穿刺包l件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50m1注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無(wú)菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑)。

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  　１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。

  ?。?、穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見(jiàn)決定穿刺部位。

  　３、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。

  ?。?、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。

  ?。怠⒊橐和戤?，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。

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  　１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。

  ?。病⒋┐提槕?yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

  ?。?、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1200mL。

  ?。?、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0、3～0、5ml。

  ?。?、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

  ?。?、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重

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　　答：①診斷性穿刺，確定胸腔內(nèi)有無(wú)液體（或氣體），并將穿刺液送化驗(yàn)室及病理檢查，以確定積液的性質(zhì)和病因；②治療性穿刺通過(guò)抽液或抽氣，減輕胸腔壓迫癥狀，促進(jìn)液體（或氣體）吸收，或胸腔內(nèi)注入藥物（抗生素或鏈激酶等）治療。膿胸患者，可進(jìn)行反復(fù)穿刺抽膿引流，配合灌洗（如用２%碳酸氫鈉溶液）及胸腔內(nèi)注藥治療。

　?。?、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針?

　　答：主要是避開(kāi)肋間神經(jīng)及血管，因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管及神經(jīng)。

　?。?、為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過(guò)600～1000毫升?

　　答：胸腔穿刺抽液量過(guò)多、過(guò)快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。

　?。?、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?

　　答：胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過(guò)程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5毫升或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。

　?。?、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?

　　答：由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線２肋間或腋中線４～５肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實(shí)音明顯部位。

　　６、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?

　　答：除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。

　　血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。

　　氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理。

　　穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。

　　胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流。

　　空氣栓塞少見(jiàn)，多見(jiàn)于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。

　?。贰庑刂委煏r(shí)，如何選擇胸腔穿刺抽氣減壓或閉式引流?

　　答：穿刺抽氣減壓適合于治療閉合性氣胸，對(duì)開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸，胸腔穿刺抽氣只起暫時(shí)性減壓作用，不能根本解決問(wèn)題。開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸，一般需采取胸腔插管閉式水封瓶引流；對(duì)破口不愈合、肺臟持久不復(fù)張者，必要時(shí)尚需采用持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。

　?。浮⒛撔貢r(shí)如何選擇穿刺抽膿或插管閉式引流?

　　答：穿刺抽膿適合于膿液較稀，容易抽出患者，于抽膿時(shí)可注入２%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，易于抽出，但并支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免感染播散及窒息。膿液粘稠不易抽出或大量膿液者，應(yīng)采用插管閉式水封瓶引流，盡早排出膿液，避免造成慢性膿胸進(jìn)行胸膜剝離手術(shù)治療。