惡性淋巴瘤（malignantlimphoma，ML）可發(fā)生在有淋巴網(wǎng)狀組織的任何部位，并以頸部淋巴結(jié)受累者最多，原發(fā)于涎腺的ML，國內(nèi)外報道較少［1］。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科于1984年8月至1995年10月收治14例經(jīng)病理確診的涎腺ML.現(xiàn)結(jié)合臨床病理檢查分析如下。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料本組14例，男11例，女3例，男女之比為3.6∶1.年齡最小1.5歲，最大74歲，平均54.35歲，其中60～74歲8例。病程：發(fā)現(xiàn)至就診時間，10天～10個月，平均3.78個月。

　　1.2　發(fā)現(xiàn)部位及表現(xiàn)原發(fā)于腮腺7例（左3，右4），頜下腺7例（左6，右1）。臨床表現(xiàn)多為逐漸增大的無痛性包塊，質(zhì)中等。其中8例增大較快，腫塊伴疼痛1例，體溫38℃左右2例，食欲不振、乏力3例。本組伴全身淺淋巴結(jié)腫大者只有4例。包塊直徑2.0～3.0cm5例，3.1～4.5cm7例，5.1～7.0cm2例。

　　1.3　實驗室檢查白細胞（2.4～3.4）×109/L4例，血小板（18～80）×109/L5例，血沉大于20mm/h6例，骨髓穿刺7例，骨髓組織增生活躍5例，貧血改變和巨細胞54個/片各1例。

　　1.4　治療和預(yù)后本組手術(shù)后加化療12例，其中用COP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松）方案8例；COPP（加甲基芐肼）、CHOP（加阿霉素）、COBP（加平陽霉素）、MOP（氮芥+長春新堿+強的松）各1例。2例術(shù)后未行化療。

　　隨訪結(jié)果：1年內(nèi)死亡和3年后失訪各1例；存活12例，5年以上者9例（最長10.5年），3～4年2例，不足1年者1例。

　　2.病理觀察

　　本組14例，局部腫塊切除病理檢查13例，單純活檢1例。病理分型：何杰金淋巴瘤（HL）混合細胞型（中度惡性）1例。非何杰金淋巴瘤（NHL）13例（B細胞11例，T細胞型2例），其中結(jié)內(nèi)型7例（2例低度惡性、5例中度惡性）；結(jié)外型6例，除1例彌漫結(jié)外型為高度惡性外，其余5例均為中度惡性。另外，腫瘤內(nèi)外的淋巴組織有反應(yīng)性增生的4例。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.分析和討論

　　ML起源于淋巴網(wǎng)狀組織，雖屬全身性疾病，但近10余年報道因口腔頜面部病損而就診于口腔科者并不少見［1～6］。

　　3.1　發(fā)生率本組14例，占同期收治口腔頜面部惡性腫瘤的6.76%（14/207）。其中腮腺ML7例，占同期口面部ML的24.14%（7/29），比夏偉亞等［1］報告的19.04%（20/105）稍高。

　　3.2　臨床表現(xiàn)和診斷NHL13例，12例以無痛性生長較快的單個或多個包塊為特點，質(zhì)中等，界限較清楚，皮色正常。有淺表淋巴結(jié)腫大的只有3例，易被誤診。本型術(shù)前誤診為腮腺混合瘤6例，只有2例初診為頜下腺ML.由于涎腺ML的臨床表現(xiàn)多為無痛性包塊，個別呈彌漫炎癥樣腫大，故常誤診。雖最終確診，但失去了較好的治療時機。所以涎腺區(qū)不明原因、病程較短、生長較快的包塊，或疑為炎性腫塊，抗炎治療無效者，均應(yīng)及時進行穿刺細胞學(xué)檢查或切除活檢，明確診斷，以免延誤治療。

　　3.3　病理分析本組涎腺ML多為B細胞型，其結(jié)內(nèi)型分化較良好的對涎腺多無侵犯。涎腺ML組織學(xué)有反應(yīng)性濾泡出現(xiàn)，瘤細胞為濾泡中心樣細胞，有親上皮性，可致淋巴上皮病變，伴有漿細胞成分等一系列特征。因此，多數(shù)學(xué)者認為本病為粘膜相關(guān)性低度惡性ML［6］。本組有1例。

　　結(jié)外型在鏡下可見彌漫淋巴細胞浸潤，伴整個腺體結(jié)構(gòu)的消失，可見到殘余的腺體和導(dǎo)管及淋巴濾泡的存在（圖1）。良性淋巴上皮病變中淋巴成分的惡變也可形成涎腺ML，其中可見肌上皮細胞島和殘存的腺小葉間隔等。本組有4例快速切片或活檢報告分別為高度增生的淋巴組織或淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未作處理，繼續(xù)發(fā)展，以后將包塊擴大切除，術(shù)后病理檢查和免疫組化標(biāo)記，均確診為B細胞型ML.由此可見，病理檢查為淋巴組織增生或反應(yīng)性增生的涎腺區(qū)腫大淋巴結(jié)，臨床醫(yī)師必須高度警惕，嚴密觀察，必要時應(yīng)再次活檢，用免疫組化標(biāo)記，以免誤診。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　圖1　腮腺結(jié)外型惡性淋巴瘤B細胞型　HE×400

　　本組1例，1.5歲女孩，腮腺ML，B細胞型彌漫型，病理鏡檢見瘤細胞有“星空樣”改變。這是伯基特氏淋巴瘤的特征［7］。此例病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)死亡。

　　2.3　P16蛋白表達與PCNA陽性指數(shù)的關(guān)系P16蛋白表達陰性的標(biāo)本，相應(yīng)的PCNA陽性指數(shù)明顯高于P16蛋白表達陽性者（P<0.001）。但當(dāng)比較范圍限制在SCCⅡ級和Ⅲ級時，二者之間的差別則無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2.4　治療ML特別是Ⅲ、Ⅳ期的病例，一致公認應(yīng)以化療為主，并主張采用多種藥物，大劑量短療程的綜合化療。頜面部ML用COP方案化療有效率達100%［4］。本組12例化療，除1例B細胞彌漫型ML無效外，其余11例療效滿意。對局限性孤立的病變放療效果也很滿意［8］。手術(shù)治療的報道較少［5］。作者認為在某些Ⅰ、Ⅱ期的病例，特別是原發(fā)于涎腺的結(jié)節(jié)腫塊狀的病變，不應(yīng)排除手術(shù)治療。本組13例行手術(shù)切除，均因術(shù)前誤診為混合瘤或淋巴結(jié)炎等而切除。術(shù)后輔以化療9例，放療1例，輔以化療加放療2例。隨訪時無瘤生存4年1例，5～6年5例，7年以上4例，3年后失訪1例。術(shù)后未加化療或放療1例，1年半后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，帶瘤生存?？梢娦g(shù)后追加化療或（和）放療對改善預(yù)后很重要。

　　作者認為涎腺的結(jié)節(jié)型ML如及早發(fā)現(xiàn)，正確治療，其預(yù)后比原發(fā)于其它部位的要好。但涎腺的結(jié)外型ML，病情發(fā)展迅速，不易早期確診，預(yù)后較差。

　　參考文獻

　　1　夏偉亞，李采蘋，劉愛如。20例腮腺原發(fā)性惡性淋巴瘤的臨床病理和免疫組化研究。上?？谇会t(yī)學(xué)雜志，1995，3（3）：139～141

　　2　李偉忠，羅渝寧，吳乃強。兒童頭頸部結(jié)外惡性淋巴瘤（附5例報告）。臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，11（1）：27～29

　　3　劉松筠，毛祖彝，周志瑜，等?？谇活M面部惡性淋巴瘤164例臨床分析?？谇会t(yī)學(xué)，1982，2（3）：131～134醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　4　邱蔚六，李士忠，陸昌語，等。COPP及COP聯(lián)合化療治療口腔頜面部惡性淋巴瘤及未分化癌?？谇会t(yī)學(xué)，1982，2（3）：135～138

　　5　潘可風(fēng)，周正炎?？谇活M面部局限性惡性淋巴瘤的手術(shù)治療?？谇会t(yī)學(xué)，1983，3（2）：98

　　6　黃愛玉，張孟殷，李學(xué)祥，等。口腔頜面部惡性淋巴瘤30例分析。腫瘤，1981，1（5）：22～24

　　7　BanksPN，ArseneauJC，GralnickHR，etal.AmericanBurkitt‘sLymphoma：Aclinicopathologicstudyof30cases，Ⅱpathologiccorrelations.AmJMed，1975，58（3）：322～329

　　8　JosephE，VanSickelsRichardJ，etal.Histiocyticlymphomaofthemandible.JOralSurg，1980，38（5）：359～360

　　3.討　　論

　　本實驗37.21%的口腔SCC標(biāo)本未檢測到P16蛋白，這可能是由于p16基因的缺失［4，5］，也可能是由于p16基因甲基化抑制其轉(zhuǎn)錄［6］。這一現(xiàn)象只出現(xiàn)在細胞分化程度較差的口腔SCCⅡ級和Ⅲ級，提示P16蛋白缺失可能是口腔SCC從低度惡性向高度惡性轉(zhuǎn)化的重要變化。Nishikawa等［7］對人星形細胞瘤的研究也有相似的結(jié)果。

　　本研究結(jié)果表明從正常口腔粘膜到不典型增生性白斑，均見有P16蛋白表達，且上皮染色較均勻，提示p16基因及其產(chǎn)物的缺失與口腔癌前損害的發(fā)生關(guān)系不大，這與Zhong等［8］的研究結(jié)果一致。

　　本實驗正?？谇徽衬CNA染色皆為陽性，說明正常口腔粘膜具有一定的分裂增殖能力。口腔粘膜從癌前損害到口腔SCC，隨著惡性程度的增加，PCNA陽性指數(shù)有增加趨勢，反映該過程細胞增殖活性的不斷增加。由于各病變組PCNA陽性指數(shù)重疊較小，作者認為，利用PCNA陽性指數(shù)作為口腔SCC進展的量化指標(biāo)以及作為口腔SCC的輔助診斷值得進一步研究。

　　本實驗口腔SCCⅢ級病例PCNA陽性指數(shù)明顯高于其它各組，除由于SCCⅢ級具有較高的細胞增殖活性外，也可能與該組病例P16蛋白表達陰性率較高有關(guān)。

　　參考文獻

　　1　Kamb A， Gruis NA， Weaver-Feldhaus J， et al. A cell cycle regulator potentially involved in genesis of many tumor types. Science， 1994， 264（4）：436～440

　　2　Nobori T， Miura K， Wu DJ， et al. Deletion of the cyclin-dependent kinase-4 inhibitor gene in multiple human cancers. Nature， 1994， 368（4）：753～756

　　3　Mathews MB， Bernstein RM， Franza BR， et al. Identity of the proliferating cell nuclear antigen and cyclin. Nature， 1984， 309（5）：374～376

　　4　Yeudall WA， Crawford RY， Ensly JF， et al. MTSI/CDK4 is altered in cell lines derived from primary and metastatic oral squamous cell carcinoma. Carcinogenesis， 1994， 15（12）：2683～2686

　　5　Spruck CHⅢ， Gonzalez-Zulueta M， Shibata A， et al. P16 gene in uncultured tumours. Nature， 1994， 370（7）：183～184

　　6　陶江川，吳秉銓，方偉崗，等。頭頸部癌組織CDKN2基因突變及甲基化狀態(tài)的研究。中華病理學(xué)雜志，1997，26（6）：152～154

　　7　Banks PN， Arseneau JC， Gralnick HR， et al. American Burkitt‘s Lymphoma： A clinicopathologic study of 30 cases， Ⅱ pathologic correlations. Am J Med， 1975， 58（3）：322～329

　　8　Joseph E， Van Sickels Richard J， et al. Histiocytic lymphoma of the mandible. J Oral Surg， 1980， 38（5）：359～360