【摘要】隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)院間競爭將更加激烈。門診急診是醫(yī)院面向社會的窗口和前哨，門診急診工作質(zhì)量好壞直接影響到醫(yī)院整體競爭實(shí)力［1］。尋求適合本醫(yī)院整體發(fā)展需求的急診醫(yī)療服務(wù)模式，制定合理、可行的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)和方法，是醫(yī)院適應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的迫切需要。企業(yè)流程重組（BPR）是針對企業(yè)經(jīng)營管理結(jié)構(gòu)和制度進(jìn)行變革［2，3］，借鑒BPR這一先進(jìn)管理思想，研究完善醫(yī)院急診流程，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)院急診流程控制，可以促進(jìn)急診醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時控制，提高醫(yī)院急診醫(yī)療質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】急診　流程重組　方法研究

　　急診流程重組是以獲取急診診療實(shí)時信息為基礎(chǔ)，綜合急診診療過程的前饋控制、現(xiàn)場控制及反饋控制為一體的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制管理模式。它是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。本研究主要對實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診流程重組的方法、步驟以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了初步的研究探索。首先采用過程方法、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論、控制論等，對急診流程現(xiàn)況進(jìn)行了充分認(rèn)識。其次，通過現(xiàn)況分析，明確急診流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)和影響急診醫(yī)療質(zhì)量的主要原因。在此基礎(chǔ)之上，制訂急診流程重組的基本框架和實(shí)施方案，明確急診流程重組的總體目標(biāo)。制訂流程重組方案，必須本著規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的根本目的，以多學(xué)科、多專業(yè)人員協(xié)作精神、循證醫(yī)學(xué)思想以及過程管理思想為指導(dǎo)。其中，利用計(jì)算機(jī)自動統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對急診數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時分析，對方案實(shí)施具有重要意義。

　　1.策劃急診診療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)。

　　對醫(yī)院急診流程進(jìn)行過程分析，應(yīng)圍繞與病人就診相關(guān)的整個流程、保證診療質(zhì)量的內(nèi)部控制措施和職責(zé)不清、容易發(fā)生缺陷或既往曾經(jīng)發(fā)生缺陷的重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)及“接口”部位三條主線進(jìn)行分解［3～5］。通過病人就診相關(guān)的整個流程的分析，進(jìn)一步明確各科室在診療過程中扮演的角色、擔(dān)負(fù)的任務(wù)、涉及的人員和崗位；診療工作中可能影響質(zhì)量和效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；完成整個診療工作所需要進(jìn)行協(xié)作和配合的相關(guān)學(xué)科以及整個流程可以進(jìn)一步優(yōu)化、重組的環(huán)節(jié)及其實(shí)施的可能性等基礎(chǔ)信息［6～9］。在掌握上述信息的基礎(chǔ)上，有的放矢地制定強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量控制的規(guī)章制度，特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)、容易發(fā)生問題環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制措施；明確科室崗位設(shè)置和崗位職責(zé)；合理調(diào)配科室人力、物力資源；在建立科室內(nèi)部封閉的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)措施的前提下，與質(zhì)量管理部門和協(xié)作科室協(xié)商明確“接口”部位的職責(zé)與分工，各司其職、各負(fù)其責(zé)，保證整個診療過程中不存在“真空”地帶，不出現(xiàn)隱患環(huán)節(jié)。系統(tǒng)地識別這些過程，特別是這些過程之間的相互作用，是進(jìn)行醫(yī)院急診流程重組的依據(jù)，也是進(jìn)行急診診療質(zhì)量實(shí)時控制的基礎(chǔ)［10～12］。堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則，預(yù)防醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增加病人和社會的信任。

　　2.急診流程重組方案制訂

　　作為臨床科室，進(jìn)行過程分析應(yīng)圍繞病人來院后初步診斷—修正診斷—明確診斷—及時合理處置這條線索進(jìn)行。（1）值班護(hù)士接待和辦理掛號手續(xù)。（2）急診醫(yī)師首次參與接診，與病人進(jìn)行溝通交流，了解病人一般情況、發(fā)病經(jīng)過、病程進(jìn)展和既往史、家族史情況，進(jìn)行體格檢查（物理診斷），結(jié)合既往門急診病歷記載、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次就診的初步診斷；根據(jù)對疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對病人做必要的急診處理；對病情較為復(fù)雜的急癥、危重病例，以及具有明確專科特點(diǎn)的急診病例，應(yīng)按要求申請?？茣\；從進(jìn)一步驗(yàn)證或明確診斷、有助于實(shí)施治療的角度，確定擬進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目并開據(jù)相應(yīng)申請單。在急診病歷手冊中作必要的記錄。（3）在每次進(jìn)行檢查、處置之前，急診收費(fèi)處人員按醫(yī)生開據(jù)的各項(xiàng)申請單據(jù)完成急診收費(fèi)，并在單據(jù)上蓋章。（4）輔診科室值班人員按申請要求完成輔助檢查及化驗(yàn)檢查，并在規(guī)定時限內(nèi)完成檢查報(bào)告。（5）急診醫(yī)生再次接診，根據(jù)對回報(bào)的各項(xiàng)檢查報(bào)告單進(jìn)行分析的結(jié)果，做出必要的修正診斷。（6）對于診斷尚不明確的疑難病例，在上級醫(yī)師及?？茣\醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，修正或明確診斷，確定處置方案。（7）組織實(shí)施處置方案。根據(jù)病人病情，急診處置方案可有三種：帶藥回家治療，必要時復(fù)診；急診留觀；收入?？谱≡褐委煛?/P>

　　3.急診流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部位

　　3.1　明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)（1）急診醫(yī)師準(zhǔn)入：重點(diǎn)是按照“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，搞好崗前培訓(xùn)和考核驗(yàn)收，把好年輕醫(yī)師臨床工作準(zhǔn)入關(guān)。（2）會診：重點(diǎn)是會診申請質(zhì)量把關(guān)、應(yīng)診時限和應(yīng)診人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會診的效果。（3）病人知情同意：重點(diǎn)是診斷、處置方案、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等內(nèi)容的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行。（4）標(biāo)本處置：重點(diǎn)是標(biāo)本采集準(zhǔn)確性，標(biāo)本標(biāo)識的唯一性和標(biāo)本交接過程的可追溯性。（5）值班、聽班、交接班：重點(diǎn)是技術(shù)力量配置合理，值班人員資質(zhì)符合要求，值班人員在崗在位情況，病情交接班突出重點(diǎn)，重要病情交接仔細(xì)，內(nèi)容全面，有的放矢。

　　3.2　注重“接口”部位所謂“接口”部位，就是一件工作涉及到多個不同隸屬關(guān)系的單位或隸屬關(guān)系相同但涉及不同工種的工作［6～9］。銜接接口部位的前提，就是首先作好自己管轄內(nèi)的各項(xiàng)工作，在此基礎(chǔ)上，通過協(xié)商一致或行政指令明確接口部位的工作職責(zé)和任務(wù)劃分，完善規(guī)章制度，從制度上保證消除扯皮和推諉現(xiàn)象。圍繞病人診療過程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括：（1）醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”。（2）急診和醫(yī)技、輔診科室在檢查申請、預(yù)約、特殊準(zhǔn)備和結(jié)果回報(bào)方面的“接口”。（3）急診與醫(yī)技科室之間標(biāo)本交接中的“接口”。（4）急診與其他臨床科室在工作職責(zé)和任務(wù)劃分中的“接口”。

　　3.3　選擇關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)通過過程分析，從工作性質(zhì)和流程以及加強(qiáng)管理的角度，可以把病人在急診接受診療的完整過程人為地劃分為幾個不同的區(qū)段。通過對各區(qū)段的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，通過緊密銜接各區(qū)段之間的接口部位，切實(shí)保證并不斷改進(jìn)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　3.3.1　診斷質(zhì)量以“診斷”為軸線展開，是病人診療過程中的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。其基本線索是：根據(jù)綜合分析發(fā)病情況、病程進(jìn)展、體格檢查結(jié)果、既往史、家族史和已有醫(yī)學(xué)資料得出初步診斷—通過常規(guī)檢查、會診和特殊檢查檢驗(yàn)結(jié)果作出修正診斷或進(jìn)一步明確診斷［13～18］。該過程的質(zhì)控點(diǎn)包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師工作的指導(dǎo)、把關(guān)和糾偏，及時、有針對性、高質(zhì)量的會診，及時、準(zhǔn)確、有針對性、有價值的輔助檢查。

　　3.3.2　輔助檢查質(zhì)量包括常規(guī)和特殊輔助檢查。其基本線索是：檢查項(xiàng)目的確定—提出申請—預(yù)約檢查時間—檢查前特殊準(zhǔn)備—檢查實(shí)施—檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時回報(bào)［19～22］。該路徑的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)包括檢查項(xiàng)目確定的合理性、知情同意、大型儀器檢查項(xiàng)目的診斷陽性率、預(yù)約時間、檢查標(biāo)本的管理、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、結(jié)果回報(bào)的及時性。

　　4.醫(yī)院急診流程重組方案實(shí)施

　　針對流程分析和原因分析，對醫(yī)院急診流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響急診醫(yī)療質(zhì)量的主要因素作必要的干預(yù)和調(diào)整。

　　4.1　加強(qiáng)人員培訓(xùn)和合理調(diào)配重點(diǎn)在于把好急診醫(yī)生、護(hù)士的準(zhǔn)入關(guān)，按照“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，搞好崗前培訓(xùn)和考核驗(yàn)收；明確急診會診的應(yīng)診時限和應(yīng)診人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求，并對會診的效果進(jìn)行量化考評；在急診科現(xiàn)有人員結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的人員調(diào)配。急診病人在就診時間分布上存在明顯的時段性，因此，在護(hù)士排班時，可以改變以往平均分配的模式，對病人相對集中的班次進(jìn)行加強(qiáng)。在同一班次里，也可以根據(jù)病人就診的需求變化情況，適時調(diào)整各組次的人員配備，但掛號護(hù)士要相對固定，保證24h有人。相應(yīng)的人員調(diào)整措施和實(shí)施方案體現(xiàn)在急診搶救預(yù)案中。

　　4.2　調(diào)整專科服務(wù)模式設(shè)立有關(guān)?？频摹凹痹\-病房”一條龍服務(wù)模式。充分發(fā)揮專科優(yōu)勢，使專科服務(wù)在醫(yī)院急診流程中前移。在醫(yī)院急診流程中，專科會診是必不可少的一個環(huán)節(jié)，由于專業(yè)設(shè)置的原因，各專科一般都處于急診服務(wù)的第二線。等待會診以及重復(fù)會診的時間，影響了急診效率的提高。將?？品?wù)前移到急診第一線，可以使急診病人直接得到?？圃\治，病人檢查項(xiàng)目相對規(guī)范、固定，重復(fù)性檢查或無意義檢查相對減少；將?？萍痹\醫(yī)療收入與住院收入統(tǒng)一核算，與出急診的?？漆t(yī)生的獎金收入不直接相關(guān)，有利于醫(yī)療行為的規(guī)范和提高［9］。

　　4.3　完善規(guī)章制度，管理制度化系統(tǒng)規(guī)范急診各類人員職責(zé)；制定急診各類人員行為規(guī)范；建立急診人員定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度；細(xì)化醫(yī)院急診流程各環(huán)節(jié)分工，健全急診會診制度，明確責(zé)任，歸口管理；調(diào)整急診獎金分配管理辦法；進(jìn)一步完善和細(xì)化急診搶救預(yù)案；建立健全急診醫(yī)療質(zhì)量講評制度，作為質(zhì)量控制的一種手段。

　　4.4　操作自動化增加個別環(huán)節(jié)的自動化程度，減少人工操作可能導(dǎo)致的人為誤差。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），開通“門診醫(yī)生工作站”子系統(tǒng)，最大限度實(shí)現(xiàn)信息共享，減少病人在交費(fèi)、檢查過程中的信息重復(fù)錄入；急診掛號處是病人在急診就診過程中的第一個環(huán)節(jié)，是獲取病人基本信息、觀測生命體征、錄入病人信息的第一站，也是手工操作最多的地方。其中測血壓一項(xiàng)要求測量人員手、耳、心并用，在測血壓的同時不能兼顧其他事項(xiàng)，影響了病人通過速度。在急診護(hù)士站配備電子血壓儀，可以有效提高測量的準(zhǔn)確性，加速分診。

　　5.醫(yī)院急診流程重組的實(shí)現(xiàn)

　　醫(yī)院急診流程重組能否成功，關(guān)鍵取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和機(jī)關(guān)管理的力度。特別是各項(xiàng)制度和措施落實(shí)情況。其次，在醫(yī)院急診流程重組實(shí)施前，必須經(jīng)過慎密的策劃。對醫(yī)院急診流程現(xiàn)況作充分的研究，有足夠的認(rèn)識，找準(zhǔn)影響醫(yī)院急診流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。要想從根本上改善作業(yè)的質(zhì)量與效率，就必須以顧客為導(dǎo)向，根據(jù)“令顧客滿意”的原則對作業(yè)流程進(jìn)行重組。在制定重組方案時，通過專家咨詢，確定新指標(biāo)時，一定要符合本醫(yī)院自身的實(shí)際情況，制定的標(biāo)準(zhǔn)要有科學(xué)性。在醫(yī)院急診流程重組的過程中，評價和反饋非常重要。通過及時評價和反饋，可以使參與者了解流程重組的結(jié)果以及需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，有的放矢，參與者會更加努力，而這種努力正是保證流程重組持續(xù)進(jìn)行的重要因素。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　6.結(jié)論

　　醫(yī)院急診流程重組是以獲取急診診療實(shí)時信息為基礎(chǔ)，綜合急診診療過程前饋控制、現(xiàn)場控制及反饋控制為一體的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制管理模式。它是醫(yī)院質(zhì)量管理重要組成部分。急診診療質(zhì)量實(shí)時控制必須在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和控制論的指導(dǎo)下，以標(biāo)準(zhǔn)的建立和完善為前提，并通過計(jì)算機(jī)自動分析系統(tǒng)及其控制方法的建立而實(shí)現(xiàn)，利用計(jì)算機(jī)自動分析系統(tǒng)對急診數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時分析，對方案實(shí)施具有重要意義。深入研究和應(yīng)用流程重組方法是必要的，它可以提高環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時控制的科學(xué)性、先進(jìn)性和可行性。這些為進(jìn)一步深入研究醫(yī)院流程重組提供基礎(chǔ)。

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