概述
    膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨床上以大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。病理上以腎小球毛細(xì)血管基底膜均勻一致增厚，有彌漫性上皮下免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)，不伴有明顯細(xì)胞增生的獨(dú)立性疾病。

　　【病因】
     本病為多病因所致。特發(fā)性膜性腎病約占成人腎病綜合征的50％左右。本節(jié)主要介紹特發(fā)性膜性腎炎，在診斷上需除外，伴發(fā)于其他各種原因的膜性腎病：①藥物：青霉胺、金、巰甲丙脯酸等。②結(jié)締組織?。喝绺稍锞C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。③混合性結(jié)締組織病等。④感染抗原及某些寄生蟲：如瘧疾、血吸蟲等。⑤肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相關(guān)性腎炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性腎病。⑥惡性實(shí)體腫瘤：在大于60歲的膜性腎病患者中，約22％的人存在惡性腫瘤，而癌性相關(guān)性腎炎中，最常見為膜性腎病占60％～70％。常見的腫瘤如：肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細(xì)胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。⑦其他伴隨的可有：糖尿病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺炎、重癥肌無力、鐮狀紅細(xì)胞貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、壞疽性膿皮病及大皰性天皰瘡等。

　　【發(fā)病機(jī)制】
    本病為免疫復(fù)合物長期、緩慢沉積于上皮細(xì)胞下（又稱慢性免疫復(fù)合物沉積?。?。一般不引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，而通過補(bǔ)體的終末成分C3b～C9是補(bǔ)體的攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜。Dixon等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產(chǎn)生慢性血清病，循環(huán)免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致膜性腎病。

　　本病基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是臟層上皮細(xì)胞表面糖蛋白與相應(yīng)的抗體在上皮細(xì)胞表面形成免疫復(fù)合物，而脫落于基底膜上。

　　細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發(fā)作期，T淋巴細(xì)胞亞群的異常，如CD4，CD8細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)值異常，前者偏高，后者減少。

　　原發(fā)性膜性腎病與免疫遺傳學(xué)標(biāo)證明顯相關(guān)；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發(fā)性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國原發(fā)性膜性腎病病人顯示B細(xì)胞抗原MT2，日本原發(fā)性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預(yù)后差。

　　【病理改變】
    光鏡下早期可完全正常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)不同程度變化，可分為四期：

　?、俚贗期：光學(xué)顯微鏡檢查：可見腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，有時(shí)腎小球基膜出現(xiàn)空泡變性。電鏡檢查：可顯示上皮下僅有少數(shù)電子致密物沉著，基膜無明顯改變。

　?、诘冖蚱冢汗鈱W(xué)顯微鏡檢查可見腎小球毛細(xì)血管基膜彌漫性增厚，PASM染色可見基膜向外側(cè)增生，出現(xiàn)多數(shù)“釘突”。電鏡下：上皮下有大量的“駝峰”狀電子致密物沉積，致密物間為釘突狀增生的基膜。

　　③第Ⅲ期：光鏡下：見毛細(xì)血管壁明顯增厚，PASM染色增厚的基膜呈中空鏈環(huán)狀。毛細(xì)血管管腔有狹窄或閉塞，系膜基質(zhì)略增多。電鏡下：基膜內(nèi)有大量電子致密物沉積，呈雙層梯狀結(jié)構(gòu)，上皮下致密物部分溶解。

　?、艿冖羝冢盒∏蚧じ叨仍龊瘢?xì)血管腔閉塞，可見小球萎縮或纖維化，系膜基質(zhì)稍增多。電鏡下：小球基膜雙層融合呈不規(guī)則增厚，致密物中有透明區(qū)形成，使基膜呈鏈條狀。

　　上述各期免疫熒光檢查均可見IgG、C3彌漫性細(xì)顆粒沉積于小球毛細(xì)血管袢，有時(shí)可見IgM及纖維蛋白。

　　臨床表現(xiàn)
    原發(fā)性膜性腎病可發(fā)生于任何年齡，以成人多見，平均年齡35歲左右，男女之比約1．5～2∶1.起病隱匿，少數(shù)有前驅(qū)感染后發(fā)病。15％～20％以無癥狀性蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，80％表現(xiàn)為腎病綜合征，為非選擇性蛋白尿。成人鏡下血尿約占60％，兒童可有肉眼血尿，但很少見紅細(xì)胞管型。早期血壓多正常，隨病程進(jìn)展約50％出現(xiàn)高血壓，可隨腎病緩解而消失。在早期，腎功能多屬正常。80％有不同程度的水腫，嚴(yán)重者可有胸、腹水等體腔積液，其產(chǎn)生機(jī)制是多因素的。原發(fā)性膜性腎病有兩種嚴(yán)重的合并癥：

　?、俑吣Y和腎靜脈血栓形成：由于腎病綜合征時(shí)血中凝血因子水平增加，血小板的粘附和凝聚力增強(qiáng)，抗凝血酶Ⅲ與抗纖溶酶活力增高，而產(chǎn)生高凝血癥。激素應(yīng)用可促進(jìn)高凝。本病腎靜脈血栓形成的發(fā)生率約50％，以慢性型多見，可無明顯癥狀，但使腎病綜合征加重。急性型可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)腰痛，常較劇烈，伴有腎區(qū)即擊痛，血尿，常出現(xiàn)肉眼血尿，白細(xì)胞尿，尿蛋白突然增加，高血壓及急性腎功能損害，雙側(cè)腎靜脈血栓形成甚至少尿和急性腎衰，可出現(xiàn)病側(cè)腎臟增大。慢性型可有腎小管功能損害表現(xiàn)如：腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒。另外，可并發(fā)肺栓塞。亦可發(fā)生腎外血栓形成如：腦、心、下肢等。明確診斷需作腎靜脈或腎動(dòng)脈造影，放射性腎圖及CT亦有助于診斷。

　?、诤喜⒖鼓I小球基底膜新月體腎炎：由于基底膜損害，膜抗原暴露或釋放可導(dǎo)致抗基底膜抗體形成。血清中可能檢測到抗基底膜抗體，抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）。因此，如果病情穩(wěn)定的患者出現(xiàn)迅速的腎功能減退和急進(jìn)性腎炎樣表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕此合并癥的可能。

　　診斷鑒別
    如在成人以大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，尤其是腎病綜合征者，應(yīng)想到本病的可能，而本病的確診主要靠腎活檢病理學(xué)。在診斷后，尚應(yīng)區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性。

　　①早期膜性腎病應(yīng)與輕微病變或局灶性腎小球硬化鑒別：有時(shí)在光鏡下不能區(qū)別，主要靠腎組織的電鏡學(xué)檢查。

　　②除外其他繼發(fā)性原因所致的膜性腎病：如自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；可作ANA、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、RNP及血清補(bǔ)體等，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)；乙肝相關(guān)性膜性腎病：除乙肝病史及血清免疫學(xué)標(biāo)記外，主要靠腎組織中有HBsAg免疫復(fù)合物沉積或HBV-DNA方可確診；在60歲以上的老年人表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，應(yīng)作各種有關(guān)影象學(xué)檢查，以除外惡性腫瘤相關(guān)性膜性腎病。

　　③有否合并癥：如在臨床上出現(xiàn)肺栓塞，急性腰腹痛，難以解釋的血尿，蛋白尿增加，急性腎功能損害伴單或雙側(cè)腎體積增大等應(yīng)高度懷疑腎靜脈血栓形成，應(yīng)作影像學(xué)檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、B超或多普勒超聲血流圖，腎靜脈造影術(shù)等檢查。目前臨床上應(yīng)用最廣的是經(jīng)皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影術(shù)，若發(fā)現(xiàn)血管充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診。若僅觀察到某一局部造影劑引流延遲也應(yīng)懷疑該部位有小血栓存在。慢性型尤其發(fā)生在左腎時(shí)，有時(shí)還能見到側(cè)支循環(huán)。

　　治療
    由于膜性腎病病程長，進(jìn)展緩慢，臨床過程差異很大，部分病例有自發(fā)緩解的可能，療效難以估計(jì)。治療包括：

　?。ㄒ唬?duì)癥治療
    1．休息 在水腫腎病綜合征時(shí)，宜休息改善腎血流。

　　2．飲食管理 ①對(duì)尿少而血容量偏多時(shí)，應(yīng)限制水量攝入。②熱量：在腎病綜合征水腫者，每日攝入熱量應(yīng)達(dá)7530～8370kJ（1800～2000kcal），足夠的熱量攝入，以防止蛋白質(zhì)分解增加。③限鈉：水腫主要原因之一為水、鈉潴留，因此低鹽飲食為基本措施之一，成人每日攝鈉2～3g，兒童適當(dāng)減少。④蛋白質(zhì)：由于近年來許多報(bào)告證實(shí)高蛋白飲食可致腎小球高負(fù)荷、高濾過造成損害。我們認(rèn)為在明顯低白蛋白血癥，而腎功能無損害時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入，以1～1．5g／（kg·d）為宜，含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白為主。必要時(shí)適當(dāng)靜脈輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓，提高循環(huán)血漿量，增進(jìn)利尿作用，以緩解癥狀。

　　3．利尿劑的應(yīng)用 在明顯水腫，又無低血容量時(shí)，尿量減少，在限制鈉鹽無效時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑如速尿，安體舒通等。

　?。ǘ┘に丶捌渌庖咭种苿┯捎诓〕踢M(jìn)展緩慢，25％病例可以自發(fā)緩解，對(duì)激素及其它免疫抑制劑療效難以評(píng)價(jià)，對(duì)其應(yīng)用仍有爭議。Donadio等回顧性分析了140例原發(fā)性膜性腎病患者，其中116例有腎病綜合征，51例給予強(qiáng)的松60mg/d，連續(xù)2月，另一組聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療，兩組尿蛋白緩解率，腎功能、死亡率、發(fā)生終末期腎衰率無顯著差別。

　　Ponticelli等報(bào)告原發(fā)性膜性腎病，治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個(gè)月，對(duì)照組40例，隨訪5年，蛋白尿緩解率治療組70％，對(duì)照組28％有顯著區(qū)別，血清肌酐濃度治療組也較對(duì)照組為好。Wehrmann等亦認(rèn)為交替應(yīng)用激素與苯丁酸氮芥治療原發(fā)性膜性腎病是有效的。

　　Cattran等復(fù)習(xí)了20多年來用激素治療原發(fā)性膜性腎病的文獻(xiàn)，從激素治療對(duì)腎功能和蛋白尿的效果兩個(gè)方面進(jìn)行仔細(xì)地分析，發(fā)現(xiàn)各作者所報(bào)導(dǎo)的結(jié)果有很大不同。另外，West等用CTX治療原發(fā)性膜性腎病腎病綜合征20例，治療23個(gè)月，對(duì)照組17例，治療組在腎功能改善，蛋白尿減少明顯優(yōu)于對(duì)照組。近些年來，國內(nèi)外均有報(bào)告用環(huán)孢素A治療，有近期療效，但停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)80％以上。根據(jù)我院自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)原發(fā)性膜性腎病綜合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d），觀察6～8周，無效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法，較長時(shí)間維持。對(duì)有腎功能損害者，則采用較強(qiáng)有力的方案，如激素聯(lián)合CTX等。另外，最好設(shè)計(jì)前瞻性，有對(duì)照組的治療方案，進(jìn)行長期隨訪觀察，以得到合理的有意義的資料。

　?。ㄈ└吣Y及腎靜脈血栓形成的治療膜性腎病患者除了高凝血癥外，腎內(nèi)凝血在疾病的發(fā)生發(fā)展中起了一定的作用。大多主張對(duì)本病腎病綜合征者，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性治療。我院對(duì)這類患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴，2～4周為一療程，療程結(jié)束后，口服華弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可較長期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。

　　上述治療除抗凝外，尚可減少蛋白尿，改善腎功能。鑒于抗凝治療有潛在出血的危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。亦有人不主張對(duì)膜性腎病腎病綜合征患者均行抗凝治療，證實(shí)有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者，除上述治療外，可早期（起病后3日內(nèi)）腎動(dòng)脈插管局部給予溶纖藥如尿激酶等。我院也取得較好的療效。在急性腎靜脈大血栓，保守治療無效時(shí)，尤其是雙腎，孤立腎或右腎大血栓（右腎血栓不易建立側(cè)支循環(huán)，可考慮手術(shù)摘除血栓。在腎靜脈血栓形成后，抗凝治療的同時(shí)應(yīng)積極治療腎病綜合征，防治加重高凝的因素如：合理應(yīng)用激素與利尿劑，治療高脂血癥等。密切注意栓塞并發(fā)癥的發(fā)生如：肺栓塞等。

　　預(yù)后預(yù)防
    膜性腎病進(jìn)展緩慢，甚至可靜止，兒童自然緩解率30％～50％，成人約15％～20％。但有15％患者起病5～10年后發(fā)展為尿毒癥，約50％病人15～20年進(jìn)入終末期腎衰。其預(yù)后與多種因素有關(guān)：

　?、倌挲g：兒童較好。

　?、谛詣e：女性比男性好。

　?、劬驮\時(shí)的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出現(xiàn)高血壓及腎功能損害者往往預(yù)后不良。

　　④腎活檢病理分期：I期多可緩解，甚至恢復(fù)，Ⅱ期亦較好，Ⅲ～Ⅳ期和／或有明顯小管間質(zhì)或血管病變者預(yù)后不佳。

　?、萦袊?yán)重合并癥者亦差。在腎移植中，本病很少復(fù)發(fā)。