相信很多人都想知道老年心絞痛的診斷及治療要點(diǎn)是什么？下面請(qǐng)大家仔細(xì)閱讀醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯專(zhuān)門(mén)為您整理的老年心絞痛的診斷及治療要點(diǎn)這篇文章吧。

一、診斷要點(diǎn)

1、病史

心絞痛診斷不僅依賴(lài)于自覺(jué)癥狀，而且還要有心肌缺血的客觀證據(jù)。多數(shù)心絞痛無(wú)特殊特征，臨床容易疏忽體查。少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性奔馬律、心動(dòng)過(guò)緩、肺部羅音，心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血所致）及血壓升高等體征，心絞痛緩解后消失，著不僅有助于診斷，同時(shí)也說(shuō)明病情嚴(yán)重和容易發(fā)生意外，應(yīng)積極治療。體查有無(wú)甲亢、貧血、主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚性心肌病等，也有助于心絞痛的病因診斷。

2、心電圖

發(fā)作時(shí)的心電圖對(duì)診斷很有幫助（st段下移為心內(nèi)膜下心肌缺血，st段抬高提示透壁性心肌缺血）但難以及時(shí)查到。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心肌耗氧與冠脈供血兩者關(guān)系的動(dòng)力學(xué)檢查，對(duì)疑有冠心病和評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐量很有幫助。老年人因有高齡、肺心病、高血壓、心肺等重要器官功能不全，雖不適合做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但特別適應(yīng)做多巴酚丁胺等藥物負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖。

3、心臟超聲

檢查有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。

4、放射性核素

能現(xiàn)實(shí)心肌缺血的部位和范圍。

5、冠脈造影

能顯示冠脈病變部位、嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)建立情況。

二、治療要點(diǎn)

（一）控制心絞痛發(fā)作，提高運(yùn)作耐量，改善生活質(zhì)量。

1、發(fā)作期治療：硝酸甘油因擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷使心肌耗氧減少，同時(shí)擴(kuò)張冠脈增加心肌供血，對(duì)各種類(lèi)型心絞痛均有顯著療效。發(fā)作時(shí)立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，通常在含化后1-2min起效，維持30-40min，若5min無(wú)效再含0.5mg，仍無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮冠脈血栓致心絞痛、ami或非缺血性胸痛。如排除后者應(yīng)收入ccu，硝酸甘油5—10μg/min靜滴，然后每10—15min增加5—10μg，直至缺血性癥狀消失。老年病人常出現(xiàn)間壓反射和胸容量降低，故首次用藥宜平臥，以降低由直立性低血壓而導(dǎo)致低灌注的危險(xiǎn)。硝酸甘油口腔噴霧劑無(wú)藥物溶化過(guò)程，起效更快，特別適用于老年人。

 2、間歇期治療

（1）硝酸鹽類(lèi)：可用二硝酸異山梨醇（10mg，3/d）或5—單硝酸異山梨醇（40mg，1/d）。

（2）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑因抑制心肌收縮力，減慢心律，降壓而降低心肌耗氧量，同時(shí)能促進(jìn)血氧釋放，改善缺血心肌的代謝。

（3）鈣拮抗劑：用硫氮唑酮（15—30mg，3/d）或氨氯地平（5mg，1/d）。鈣拮抗劑能阻止鈣離子進(jìn)入平滑肌而具有顯著的擴(kuò)冠作用，為變異性心絞痛的首選藥物。由于冠脈經(jīng)性心絞痛多發(fā)生與夜間至清晨，臨睡前必須用藥。

（4）抗凝、抗血小板及溶栓：含服硝酸甘油、鈣抗劑和β受體阻滯劑療效差的不穩(wěn)定性心絞痛必須在上述藥物治療的基礎(chǔ)上，加用抗凝抗血小板藥物。目的是防止血栓蔓延成為完全閉塞。?？鼓焊嗡啬苡行У目刂菩慕g痛發(fā)作及預(yù)防amt和猝死。肝素5000—7500u靜注，隨后以1000u/h靜滴，使aptt保持為正常值的1.5—2倍。肝素應(yīng)用常需5—7d，否則停用肝素后心絞痛易再發(fā)，與阿司匹林合用能減少其復(fù)發(fā)。低分子肝素具有半衰期長(zhǎng)、搞好地預(yù)測(cè)抗凝效應(yīng)，出血少、不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，若經(jīng)濟(jì)條件允許用低分子肝素（0.4ml，2/d，皮下注射） 替代肝素。水蛙素是一種凝血酶特異性抑制劑，發(fā)揮作用不需要輔因子而直接作用于血塊，其抗凝作用較肝素強(qiáng)，目前正處于臨床實(shí)驗(yàn)階段，僅用于肝素和阿司匹林無(wú)效的頑固性病例。。抗血小板：阿司匹林使血小板環(huán)氧化酶乙酸化，小劑量（50—100mg/d）不影響前列環(huán)素合成而只抑制血栓素a2生成，起到抗血小板作用。噻氯匹定通過(guò)阻斷纖維蛋白與血小板結(jié)合。而不抑制環(huán)氧化酶，其抗血小板作用明顯強(qiáng)于阿司匹林，老年人一般用0.125—025g，1/d.這兩種藥物一般在停用肝素時(shí)選用一種。血小板糖蛋白ⅱb/ⅲa受體阻滯劑能減少包括阿司匹林和肝素治療無(wú)效的缺血性胸痛發(fā)作并能減少ptca并發(fā)癥。出血少，是一類(lèi)治療難治性不穩(wěn)定心絞痛頗有前途的藥物其代表性藥物有abciximab和依替非巴肽。。溶栓：從血栓在不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病作用來(lái)看，溶栓治療是有效的。但大量的臨川觀察未能證實(shí)其療效，故不作為常規(guī)治療措施?？赡艿脑蚴侨毖獣r(shí)相干冠脈通常而未完全閉塞，溶栓對(duì)狹窄程度改善很??；新近完全閉塞病變對(duì)溶拴反應(yīng)好，但檢出率僅為10％—20％；不穩(wěn)定性心絞痛冠脈血栓多為淺表的白色血栓（血小板多、纖維蛋白少），溶栓療效差，而ami無(wú)為紅色血栓（纖維蛋白多），溶栓有效。有學(xué)者建議對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的頑固性不穩(wěn)定性心絞痛患者可試用溶栓治療。

（二）限制冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，防止變塊破裂，預(yù)防ami和猝死。

1、去除易患因素：有效的控制高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥，戒嚴(yán)和適度的運(yùn)動(dòng)能減慢動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。

2、藥物療法：3—羥基—3—甲基戊二酸單酯輔酶a（hmg—coa）還原酶抑制劑不僅有效地降低血漿ldl，而且能清除斑塊內(nèi)的膽固醇，穩(wěn)定富制質(zhì)的斑塊，使之不易破裂，從而降低不穩(wěn)定性心絞痛、ami和猝死等急性冠脈綜合癥的發(fā)生。無(wú)論血清膽固醇是否生高，都是使用此類(lèi)藥物的適應(yīng)證。阿司匹林、噻氯匹定和肝素對(duì)防止冠脈血栓形成起重要作用，能明顯降低急性冠脈綜合癥的發(fā)生率，只要為禁忌證，應(yīng)選擇其中的一種藥物長(zhǎng)期治療。

3、介入手術(shù)療法：臨床嚴(yán)重表明，經(jīng)過(guò)最大限度地使用硝酸鹽類(lèi)，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗凝抗血小板藥物治療無(wú)效的頑固性心絞痛患者不到10％，但這類(lèi)患者具有高度危險(xiǎn)性，應(yīng)立即進(jìn)行冠脈造影，以便介入和手術(shù)治療。左冠脈主干病變、三支病變伴左心功能不全者，應(yīng)考慮冠脈搭橋術(shù)。

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