很多人都想了解什么是不穩(wěn)定型心絞痛？為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特別整理了這篇關(guān)于“什么是不穩(wěn)定型心絞痛？”的文章，具體如下：

不穩(wěn)定性心絞痛（急性冠狀動脈功能不全；梗死前心絞痛；惡化性心絞痛；中間綜合征），特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina）是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。造影證實(shí)1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓，由于造影時可能難于辨認(rèn)血栓，報(bào)道的發(fā)生率可能偏低。

與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。

發(fā)病機(jī)理：

（1）脈粥樣硬化病變進(jìn)展：多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛病人均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動脈狹窄。

（2）血小板聚集：冠狀動脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素a2，而由于正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈引縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。

（3）血栓形成：血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成發(fā)d-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致進(jìn)行性冠狀動脈狹窄。

（4）冠狀動脈痙攣：臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。

臨床表現(xiàn)：

（1）臨床癥狀：胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。

（2）臨床體征：心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣返流性雜音。

心電圖檢查：

（1）常規(guī)心電圖：st段壓低或升高和／或t波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果st—t改變持續(xù)6小時以上，則提示非q波性心肌梗死。st—t亦可無改變。

（2）動態(tài)心電圖：連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，大約85～95％的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決辱是否需要進(jìn)行冠狀動脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。

（3）運(yùn)動心電圖：適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的病人，常用于判斷不隱定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率大于95％；靜息心電圖正常，運(yùn)動試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型st—t改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。

超聲心動圖檢查：顯示短暫性室壁運(yùn)動異常。室壁運(yùn)動異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。

放射性核素心肌顯像檢查：可確定心肌缺血的部位。201ti心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。

心導(dǎo)管檢查：冠狀動脈造影示多數(shù)病人有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和（或）血栓形成。

實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查：可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)檢查無異常改變。

臨床診斷：

（1）原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時間延長。

（2）休息時心絞痛發(fā)作。

（3）最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。

其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖st—t改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運(yùn)動試驗(yàn)陽性等病史，即便心電圖無st—t改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。

鑒別診斷：

與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。

臨床治療：

不穩(wěn)定性心絞痛是一內(nèi)科急癥，應(yīng)在ccu得到救治，肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率。為減少冠脈內(nèi)凝血，應(yīng)立即口服阿司匹林325mg并靜注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg/d代替，應(yīng)用噻氯匹定時需定期監(jiān)測wbc，因有引起中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)。

應(yīng)給予β阻滯劑并靜注硝酸甘油以減慢心率，降低血壓，從而減少心臟作功，恢復(fù)心臟o2 需和冠脈血流之間的平衡。應(yīng)積極治療相關(guān)疾患（如高血壓，貧血）。臥床休息，經(jīng)鼻吸氧和硝酸鹽類有用，鈣拮抗劑對合并高血壓者以及疑有冠脈痙攣者可能有用。溶栓藥物無用，還可能有害。對難治性不穩(wěn)定性心絞痛病人的隨機(jī)試驗(yàn)已表明，用抗血小板糖蛋白ⅱb/ⅲa受體拮抗劑，人嵌合fab片段abciximab可改善癥狀，tirofiban能預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛病人和非q波心肌梗死的心臟缺血事件。其他ⅱb/ⅲa受體拮抗劑在急性缺血綜合征中的應(yīng)用正在評價(jià)中。

強(qiáng)化治療幾小時內(nèi)就應(yīng)控制住病人的癥狀，如24~48小時仍無效，則需要更積極的治療，主動脈內(nèi)氣囊反搏降低了收縮期后負(fù)荷，升高了舒張壓，而舒張壓是冠脈血流的驅(qū)動力。他通常可緩解連續(xù)的心絞痛，可用作診斷性心導(dǎo)管檢查的心臟支持，心導(dǎo)管檢查在冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)等血管重建術(shù)之前進(jìn)行。對內(nèi)科治療反應(yīng)差的病人應(yīng)行血管造影術(shù)，以判明相關(guān)病變，評價(jià)cad程度和lv功能，如有條件，計(jì)劃行ptca或cabg.

本病預(yù)后：

不穩(wěn)定型心絞痛常為急性心肌梗死的前驅(qū)表現(xiàn)，一年內(nèi)ami發(fā)生率可達(dá)12%-13%，死亡率達(dá)3%-18%.持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預(yù)后不良。運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛或缺血型st段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。不穩(wěn)定型心絞痛患者行ptca治療者，5年死亡率下降到10%，對低ef值及三支血管病變者，cabg治療組5年、10年的死亡率分下降至10%-20%.

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