治療與預(yù)后

羊水栓塞的治療要及時(shí)、迅速，因多數(shù)羊水栓塞患者主要死于急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭后所致的呼吸循環(huán)衰竭和難于控制的凝血功能障礙，因此應(yīng)按以上兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題采取緊急措施，邊救治邊確診，迅速高效組織搶救，注意多學(xué)科合作。羊水栓塞的急救原則包括：保持氣道通暢、維持有效氧供、積極搶救循環(huán)衰竭、糾正凝血功能障礙，適宜的產(chǎn)科干預(yù)。

1、糾正呼吸循環(huán)衰竭

（1）糾正缺氧

遇有呼吸困難與青紫，立即呼氣末正壓給氧，保持血氧飽和度在90%以上，以改善肺泡毛細(xì)血管缺氧，有利預(yù)防肺水腫的發(fā)生，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善腦、腎等重要臟器缺氧有利患者復(fù)蘇。正壓給氧效果不好或意識(shí)喪失者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)、必要時(shí)人工呼吸、保證氧氣的有效供應(yīng)。

（2）糾正肺動(dòng)脈高壓

為了減輕肺血管及支氣管痙孿，以緩解肺高壓及缺氧，應(yīng)立即選用下列藥物：

①鹽酸罌粟堿：首次用量30～90mg/d，加在5%～10%葡萄糖溶液250～500ml中靜脈靜滴，每日總量不超過(guò)300mg。此藥直接作用于平滑肌，解除肌張力，血管痙攣時(shí)作用更為明顯。對(duì)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腦血管均有擴(kuò)張作用。與阿托品同時(shí)應(yīng)用，可阻斷迷走神經(jīng)反射、為解除肺高壓的首選藥物。因在低氧情況下血管平滑肌對(duì)解痙藥物敏感性差，所以在迅速改善缺氧狀況下用藥效果會(huì)更好。

②阿托品：用1～2mg加在5%～10%葡萄糖溶液10ml中，每15～30分鐘靜脈注射1次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。這類藥物可阻斷迷走神經(jīng)反射引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進(jìn)氣體交換，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量、興奮呼吸中樞，與肺動(dòng)脈解痙藥有協(xié)同作用。若心率在120次/分以上慎用。

③氨茶堿：250mg加入5%～10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注，可解除肺血管痙攣。松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負(fù)擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量，多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時(shí)應(yīng)用，必要時(shí)可重復(fù)使用。

④α腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用：可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴注入，一般應(yīng)用5～10mg，觀察癥狀有無(wú)改善，再根據(jù)病情決定用量，可達(dá)到解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈阻力，以降低肺動(dòng)脈高壓。

（3）防止心力衰竭

①?gòu)?qiáng)心劑：為了保護(hù)心肌及預(yù)防心力衰竭，當(dāng)心率超過(guò)120次/分者，除用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑外，應(yīng)及早使用強(qiáng)心劑，常用毛花苷丙0.2～0.4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中，靜脈推注，或加入輸液小壺內(nèi)滴注，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)1次。每日總量小于1.2mg。以利于加強(qiáng)心肌收縮，維持足夠的心排血量及血壓，保證重要臟器血供。

②營(yíng)養(yǎng)心肌藥物：羊水中的內(nèi)皮素能直接抑制心肌，它還是一種內(nèi)皮縮血管肽，不但能使冠脈、肺動(dòng)脈收縮，也能使氣管、支氣管收縮，羊水栓塞時(shí)循環(huán)中內(nèi)皮素過(guò)高，可引起急性心肌梗死、心源性休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，因此，在抗心衰的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心肌保護(hù)的治療，可用輔酶A、三磷腺苷（ATP）和細(xì)胞色素C等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，以減輕多種因素對(duì)心肌的損害。

2、抗過(guò)敏

應(yīng)及早使用大量抗過(guò)敏藥物，腎皮質(zhì)激素可解除痙攣，改進(jìn)及穩(wěn)定溶酶體，不但保護(hù)細(xì)胞并抗過(guò)敏反應(yīng)。近年來(lái)研究認(rèn)為多器官功能衰竭與核因子-κB（NF-κB）的核異位并活化有關(guān)，地塞米松能抑制NF-κB活性，因此可在預(yù)防多器官功能衰竭中發(fā)揮重要作用。常用地塞米松20mg靜脈緩注后，再用20mg加在5%葡萄糖溶液中靜脈滴注；亦可用氫化可的松200～300mg加在5%～10%葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)病情可重復(fù)使用。

3、抗休克

發(fā)病早期休克因過(guò)敏反應(yīng)、迷走反射、肺動(dòng)脈高壓、DIC高凝所致，后期可因心衰、呼衰、出血所致。休克時(shí)可出現(xiàn)相對(duì)性或絕對(duì)性血容量補(bǔ)足，因此補(bǔ)充血容量也很重要，早期以補(bǔ)充晶體、膠體液為主，晚期伴出血時(shí)，如果血紅蛋白下降到50～70g/L，血細(xì)胞比容下降到24%以下則需輸血。如果血容量基本補(bǔ)足，血壓仍不上升，可考慮應(yīng)用升壓藥物，常用者有以下兩種：

（1）多巴胺

10～20mg加在葡萄糖溶液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補(bǔ)足患者的首選藥物。

（2）阿拉明

β受體興奮劑，可增加心肌收縮，心率及心排血量而起升壓作用，一般用20～80mg，加入葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，與多巴胺合并使用效果較好。

（3）其他

在抗休克同時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：

①糾正酸中毒：缺氧情況下必然有酸中毒，常用5%NaHCO3200～300ml靜脈點(diǎn)滴，糾正酸中毒有利于糾正休克與電解質(zhì)紊亂。

②搶救休克時(shí)，應(yīng)盡快行中心靜脈壓測(cè)定，一方面可了解血容量的情況，以便于調(diào)整入量，另一方面可抽血檢查羊水中有形成分及檢測(cè)有無(wú)DIC，一般以頸內(nèi)靜脈下段穿刺插管較好，操作方便，避免誤差。

4、防治DIC、繼發(fā)性纖溶

在發(fā)病早期尤其對(duì)誘因不能去除者應(yīng)使用預(yù)防性肝素，防止新的微血栓形成，保護(hù)腎臟功能，首次0.5～1mg/kg，加入100ml液體內(nèi)靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，4～6小時(shí)后酌情再次應(yīng)用。在出血多消耗性低凝階段和纖溶亢進(jìn)階段則應(yīng)在小劑量肝素基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)如凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板懸液及其他凝血物質(zhì)。近年來(lái)，有人主張用冷沉淀物，特別是對(duì)缺乏纖維蛋白原或AFE繼發(fā)呼吸窘迫綜合征的產(chǎn)婦更有作用。

5、防止腎衰竭

羊水栓塞的患者經(jīng)過(guò)搶救度過(guò)肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個(gè)階段后，常會(huì)因休克及DIC使腎臟受到損害，部分患者往往死于尿毒癥，故在一開(kāi)始搶救過(guò)程中則應(yīng)隨時(shí)注意尿量，使每小時(shí)尿量不少于30ml為宜。如休克期后血壓已回升、循環(huán)血容量已補(bǔ)足時(shí)，仍出現(xiàn)少尿（＜400ml/d），需盡早應(yīng)用利尿劑。

（1）利尿劑

①呋塞米20mg靜脈推注，短期內(nèi)無(wú)效，可加倍再次應(yīng)用。

②甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，半小時(shí)內(nèi)滴完。

③依他尼酸鈉50～100mg靜脈滴注。

（2）應(yīng)用利尿劑后

尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療。

6、防治多器官功能障礙綜合征

羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏性、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)，故處理時(shí)必須綜合考慮。包括重要臟器功能的檢測(cè)和保護(hù)、預(yù)防感染等。

7、產(chǎn)科處理

羊水栓塞發(fā)生后，原則上應(yīng)先改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能障礙，待病情穩(wěn)定后即應(yīng)立即結(jié)束妊娠，如妊娠不予及時(shí)終止，病情仍有惡化之可能。

（1）第一產(chǎn)程發(fā)病

首先穩(wěn)定生命體征，待產(chǎn)婦血壓脈搏平穩(wěn)后，迅速結(jié)束分娩，評(píng)估胎兒不能立即娩出，則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

（2）第二產(chǎn)程發(fā)病

即刻陰道助產(chǎn)娩出胎兒，無(wú)論何種分娩方式均應(yīng)做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（3）產(chǎn)后發(fā)病、大量子宮出血或病情重

如短時(shí)間內(nèi)出血反復(fù)加重不能控制時(shí)，應(yīng)在輸新鮮血與抗休克同時(shí)行子宮切除術(shù)。手術(shù)本身雖可加重休克，但切除子宮后，可減少胎盤(pán)剝離面大血竇的出血，且可阻斷羊水及其有形物進(jìn)入母血循環(huán)，對(duì)搶救與治療患者來(lái)說(shuō)均為有力措施。

（4）關(guān)于子宮收縮制劑的應(yīng)用

產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對(duì)宮縮劑不敏感，無(wú)論縮宮素、前列腺素或麥角制劑的使用都會(huì)收效甚少，同時(shí)又可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質(zhì)再次擠入母體循環(huán)而加重病情，故應(yīng)結(jié)合患者具體情況及用藥反應(yīng)，果斷地決定宮縮制劑的取舍。

8、預(yù)防感染

羊水栓塞者，由于休克、出血、組織缺氧等，其機(jī)體體質(zhì)迅速下降，抗感染能力低下，同時(shí)這類患者往往有一定感染因素存在，常常需要手術(shù)操作（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)術(shù)等），應(yīng)積極預(yù)防肺部感染和宮腔感染，在應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)注意選擇對(duì)腎功能無(wú)損害的藥物。