妊娠期的孕婦處于高凝狀態(tài)，有些妊娠期的生理變化和危險(xiǎn)因素會(huì)引起和凝血相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。這些危險(xiǎn)因素包括，但不僅僅局限于：孕婦的凝血因子增加，蛋白S水平下降，纖溶功能受影響，胎盤會(huì)產(chǎn)生纖溶抑制劑，靜脈淤滯，妊娠晚期下腔靜脈受增大子宮的壓迫，剖宮產(chǎn)，雌孕激素水平的上升，卵巢過度刺激綜合征，多胎，易栓癥，感染，肥胖，吸煙等。

雖然中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2016年發(fā)布了“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)”，但僅僅是針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治共識(shí)，抗凝治療只是其中很小的一個(gè)部分，而且更多的是專家共識(shí)，缺乏大樣本多中心研究的支持。

國內(nèi)缺乏孕期抗凝藥物應(yīng)用指南或共識(shí)，在臨床應(yīng)用方面，存在兩種極端，要么是不敢用，要么是濫用抗凝藥物，特別是低分子肝素。低分子肝素的濫用不僅僅是無指征用藥，還包括大劑量的濫用，即使是預(yù)防性的用藥，使用的劑量也遠(yuǎn)超過治療性劑量。在何時(shí)開始用藥，何時(shí)需要停藥方面，也存在很大的隨意性。

針對(duì)以上現(xiàn)狀，特提出以下妊娠期抗凝藥物合理使用的建議。

1、合理掌握抗凝劑的使用指征

在妊娠期，有很多的合并癥和并發(fā)癥是需要抗凝治療的，按照治療的目的，主要可以分為3類：第一類是預(yù)防血栓的發(fā)生；第二類是預(yù)防疾病的發(fā)生，例如預(yù)防子癇前期的發(fā)生；第三類是預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，例如在復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的應(yīng)用。

其中預(yù)防血栓的發(fā)生是最常用的，需要在高危的人群中使用抗凝劑。按照血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，可以將這些血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的人群分為3類：（1）血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)：目前患有靜脈或動(dòng)脈血栓；以前有復(fù)發(fā)性靜脈血栓，長期抗凝治療中；抗磷脂綜合征，以前有靜脈血栓；有機(jī)械性心臟瓣膜。（2）血栓發(fā)生中等風(fēng)險(xiǎn)：易栓癥患者，發(fā)生過一次靜脈血栓；沒有易栓癥，發(fā)生過不明原因的靜脈血栓；抗凝血酶缺乏，沒有發(fā)生過靜脈血栓；抗磷脂綜合征，有過不良孕產(chǎn)史。（3）血栓發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)：有靜脈血栓史，一過性的風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)不存在，沒有易栓癥；單一的易栓癥（不是抗凝血酶缺乏），沒有靜脈血栓史；易栓癥（非抗磷脂綜合征），以前有不良孕產(chǎn)史，沒有靜脈血栓史［1］。

這些合并癥與并發(fā)癥均需要抗凝治療，需要選擇不同的抗凝劑和治療方案，具體治療藥物的選擇可以參考國外相關(guān)學(xué)科的臨床指南和專家共識(shí)。在本期的專題中，不同的專家也會(huì)針對(duì)不同的患者情況，詳細(xì)討論抗凝藥物的選擇。

至于屬于產(chǎn)科范疇的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，子癇前期和胎兒生長受限的抗凝治療，也會(huì)由不同的專家進(jìn)行討論。

由于抗凝劑的使用還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，因此需要嚴(yán)格掌握好指征，對(duì)于任何一種疾病的抗凝治療，均需要足夠的臨床證據(jù)的支持。

2、選擇好抗凝藥物的種類

在妊娠期，抗凝劑的選擇不僅僅需要考慮治療效果，還要考慮抗凝劑對(duì)胎兒的安全性，以及在圍分娩期適時(shí)停止抗凝劑的使用，以防止不必要的出血。

2.1華法林與肝素不同，華法林可以穿過胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。如果在6～12周應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致華法林相關(guān)的畸形，包括鼻骨發(fā)育不良，斑點(diǎn)狀軟骨發(fā)育異常等。所以原則上講，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，最好能在停經(jīng)6周之內(nèi)就停止服用華法林，及時(shí)轉(zhuǎn)換為低分子肝素。

除此之外，到了孕晚期，華法林還會(huì)引起其他一些并發(fā)癥，例如引起胎兒出血導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，胎兒宮內(nèi)死亡的概率上升。有研究發(fā)現(xiàn)，如果有機(jī)械性心臟瓣膜的孕婦在整個(gè)孕期口服華法林的話，胎兒畸形的發(fā)生率為6.4%～10.2%，流產(chǎn)、死胎和新生兒死亡總的發(fā)生率高達(dá)29.7%～33.6%［2］。

只有在極少數(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者中（例如心臟的機(jī)械性瓣膜），在專家的咨詢會(huì)診以后，在知情同意的前提下，審慎地使用華法林。

2.2低分子肝素這些年來低分子肝素（LMWH）在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，主要是因?yàn)榈头肿痈嗡夭粫?huì)通過胎盤，有很好的有效性和對(duì)胎兒的安全性。另外，低分子肝素的副反應(yīng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通肝素，很少會(huì)引起骨丟失和血小板減少，可以在孕期安全地長期應(yīng)用。每天只要用藥1～2次就可以，也不需要進(jìn)行反復(fù)地用藥監(jiān)測(cè)。

2.2.1何時(shí)開始使用低分子肝素口服抗凝劑轉(zhuǎn)換為低分子肝素：對(duì)于那些口服抗凝劑的女性來講，在計(jì)劃妊娠的時(shí)候就需要向醫(yī)生咨詢，考慮使用低分子肝素，以避免口服抗凝劑的致畸作用，由于華法林的半衰期很長，所以最好要考慮盡早轉(zhuǎn)換為低分子肝素。

對(duì)于使用凝血酶抑制物或Ⅹa因子抑制物的女性，在確認(rèn)妊娠以后，應(yīng)該轉(zhuǎn)換為使用低分子肝素。

對(duì)于那些需要在妊娠以后預(yù)防血栓形成的高危人群，在確認(rèn)妊娠以后，如果沒有陰道流血的話，就可以考慮開始使用低分子肝素。

2.2.2如何確定肝素的使用量（1）預(yù)防性劑量：預(yù)防性劑量抗凝指的是小劑量肝素，其目的是在減少出血并發(fā)癥的前提下，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（2）中等劑量：中等劑量抗凝指的是隨著孕周和體重的增加，需要調(diào)整預(yù)防性劑量的抗凝。（3）治療劑量抗凝：治療劑量抗凝指的是治療血栓性疾病的劑量，也可以指血栓的預(yù)防，例如在某些血栓形成風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者，僅用預(yù)防性劑量的抗凝治療是不夠的，需要調(diào)整為治療劑量抗凝。

對(duì)于低分子肝素來講，治療劑量的確定取決于患者的體重以及抗Ⅹa因子水平。

2.2.3何時(shí)停用肝素由于低分子肝素的作用持續(xù)時(shí)間長，在進(jìn)行手術(shù)麻醉之前，至少要停藥12～24h，如果使用的是預(yù)防劑量，需要停藥12h，如果使用的是治療劑量，原則上需要停藥24h.在計(jì)劃引產(chǎn)的24h之前，停用低分子肝素。在妊娠滿38周以后，需要停用預(yù)防劑量的低分子肝素，等待孕婦自己發(fā)動(dòng)分娩。

2.3阿司匹林阿司匹林不是抗凝劑，是抗血小板藥物。小劑量阿司匹林（≤100mg/d）可以安全地在孕期使用，不會(huì)引起胎兒的異常。目前，在產(chǎn)科小劑量阿司匹林被廣泛地應(yīng)用于抗磷脂綜合征和復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，以及子癇前期的預(yù)防和胎兒生長受限的治療。

3、嚴(yán)格掌握抗凝劑的使用量和持續(xù)使用時(shí)間

孕期抗凝劑使用的原則是保證母兒安全的前提之下，防止血栓的形成。原則上盡量不使用口服抗凝劑，對(duì)于妊娠之前口服抗凝劑的患者，一旦確認(rèn)妊娠，盡早與?？漆t(yī)生商量，轉(zhuǎn)換為低分子肝素。

抗凝劑的使用劑量根據(jù)患者的病情和體重增加的情況而確定，在足月以后，在臨產(chǎn)前，在引產(chǎn)前，需要適時(shí)停止抗凝劑的使用。

4、建議

（1）婦產(chǎn)科與相關(guān)?？坪献?，共同制訂各種疾病需要孕期抗凝治療的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

（2）沒有中國臨床指南與專家共識(shí)的，可以參考國外的臨床指南與專家共識(shí)，但需要注意的是：與歐美國家相比，中國的血栓性疾病的發(fā)生率相對(duì)較低，由于人種不同，在抗凝治療的藥物選擇和劑量選擇方面，需要慎重考慮，不宜一味照搬。

（3）抗凝治療有風(fēng)險(xiǎn)，一定要按照規(guī)范執(zhí)行，對(duì)于疑難復(fù)雜的病例，建議轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生。