早期乳腺癌保留腋窩的治療策略：

來(lái)自英國(guó)圣詹姆斯醫(yī)院的Dodwell教授等在近期的British Journal of Surgery上發(fā)表社論，針對(duì)當(dāng)前早期乳腺癌患者保留腋窩的治療策略進(jìn)行評(píng)述。

早期乳腺癌的腋窩治療策略目前仍存在巨大爭(zhēng)議，目前還沒(méi)有一個(gè)能夠得到廣泛認(rèn)可的治療方案，可以恰當(dāng)?shù)仄胶庖父C淋巴結(jié)病理學(xué)診斷分期、腋窩區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)、治療相關(guān)并發(fā)癥（如上肢淋巴水腫）三者之間的利弊關(guān)系。

當(dāng)前，乳腺癌患者的臨床表現(xiàn)更為早期，病理學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更為詳細(xì)，手術(shù)及放療技術(shù)已得到進(jìn)一步改進(jìn)，全身治療水平也在不斷提升，有關(guān)早期乳腺癌局部區(qū)域治療的早期臨床研究結(jié)果已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)前的治療現(xiàn)狀與決策需求。

臨床醫(yī)生期待這樣一些研究，既能夠降低乳腺癌局部區(qū)域的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的臨床預(yù)后，又能降低治療強(qiáng)度、減少并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)兼顧這些要求對(duì)于腋窩治療方式的臨床研究設(shè)計(jì)而言非常困難，但設(shè)計(jì)者們應(yīng)當(dāng)全面考慮這些因素。

對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)清掃（ANC）或腋窩區(qū)域放療（ART）在過(guò)去作為常規(guī)的治療手段，隨后取而代之的是通過(guò)影像技術(shù)引導(dǎo)下的淋巴結(jié)活檢判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，目前多采用前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）作為評(píng)估手段。采用SLNB技術(shù)后，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性的早期乳腺癌患者可以避免行ANC治療，進(jìn)而降低了上肢淋巴水腫的發(fā)生率，這是過(guò)去的15年里乳腺癌治療方式的重大進(jìn)步之一。

隨著SLNB技術(shù)的廣泛應(yīng)用，加上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶已可以進(jìn)行更精細(xì)的病理學(xué)分級(jí)，臨床醫(yī)生期望能將SLN陽(yáng)性的患者進(jìn)一步分類，從而為其選擇更優(yōu)的治療方案。目前已經(jīng)明確，SLN為微轉(zhuǎn)移（腫瘤病灶最大徑>0.2 mm但≤2.0 mm）或孤立腫瘤細(xì)胞（單個(gè)細(xì)胞或最大徑≤0.2 mm的小細(xì)胞簇）的患者無(wú)需進(jìn)行腋窩區(qū)域的治療，這是由于這類患者腋窩區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很低，ANC或ART并不能對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)產(chǎn)生顯著影響。

一直以來(lái)，SLN為宏轉(zhuǎn)移（腫瘤病灶最大徑>2 mm）的乳腺癌患者中絕大部分常規(guī)接受ANC或ART.直到近年，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組（ACOSOG）Z0011臨床試驗(yàn)結(jié)果挑戰(zhàn)了當(dāng)前這一治療方案。

該臨床試驗(yàn)計(jì)劃納入臨床T1-2期、1-2個(gè)陽(yáng)性SLN、行保乳手術(shù)的患者1900例?；颊弑浑S機(jī)分入ANC治療組和僅行SLNB的非ANC治療組，全部患者接受全乳放療，但不接受腋窩及鎖骨上區(qū)域的放療。研究者根據(jù)患者情況決定其是否接受全身輔助治療。

研究結(jié)果表明，兩組的總生存期、無(wú)病生存期、無(wú)區(qū)域復(fù)發(fā)生存期均無(wú)明顯差異，但非ANC組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（包括上肢淋巴水腫在內(nèi)）顯著低于ANC組。因此，針對(duì)這類患者常規(guī)進(jìn)行腋窩區(qū)域治療的必要性受到質(zhì)疑，保守的腋窩區(qū)域治療策略在美國(guó)迅速得到應(yīng)用醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）建議，應(yīng)避免對(duì)符合ACOSOG Z0011試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、SLN陽(yáng)性的早期乳腺癌患者進(jìn)行ANC或ART治療。

然而，將這份研究結(jié)果應(yīng)用于臨床治療仍有令人擔(dān)憂之處，如參與這項(xiàng)研究的臨床中心少于預(yù)期數(shù)量的50%，約20%的患者失訪，11%的患者缺少淋巴結(jié)的病理結(jié)果，缺少對(duì)外科手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)督，主要臨床終點(diǎn)選擇的是總生存期而非腋窩區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)。此外，近一半的患者為SLN微轉(zhuǎn)移，僅有430例患者為SLN宏轉(zhuǎn)移。

最受人質(zhì)疑的是這項(xiàng)前瞻性研究缺乏對(duì)放療的質(zhì)量控制。放療科醫(yī)生在獲悉患者腋窩區(qū)域的手術(shù)治療方式之后，很可能對(duì)非ANC組患者的腋窩區(qū)域進(jìn)行放療，這將為實(shí)驗(yàn)結(jié)果引入偏倚。這種擔(dān)憂使得該研究的放療過(guò)程被重新審核評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的患者放療方案與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不一致。

現(xiàn)代的乳腺癌局部區(qū)域治療理念需要將外科手術(shù)與放療兩種治療手段謹(jǐn)慎結(jié)合，但這一原則并未在ACOSOG Z0011試驗(yàn)中得以充分體現(xiàn)。這個(gè)重大瑕疵導(dǎo)致SLN宏轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者無(wú)需腋窩區(qū)域治療這個(gè)結(jié)論缺乏說(shuō)服力。

與ACOSOG Z0011試驗(yàn)結(jié)果矛盾的是，近期的臨床試驗(yàn)表明增加局部區(qū)域的放療將改善患者預(yù)后，總生存期、無(wú)病生存期、無(wú)轉(zhuǎn)移生存期均有所延長(zhǎng)。

加拿大國(guó)家癌癥研究所臨床試驗(yàn)組（NCIC CTG）MA.20試驗(yàn)與歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）22922–10925試驗(yàn)評(píng)估了對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)和內(nèi)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行放療的治療效果。法國(guó)的試驗(yàn)僅評(píng)估了對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行放療的治療效果。這些研究并非直接研究腋窩區(qū)域治療的相關(guān)問(wèn)題，但是它們證實(shí)了針對(duì)淋巴引流區(qū)域進(jìn)行放療有利于改善預(yù)后，盡管并未改變局部區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

為進(jìn)一步驗(yàn)證局部區(qū)域放療的治療獲益，全球早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（EBCTCG）進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果顯示在全乳切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后無(wú)論是否應(yīng)用全身輔助治療，放療均能夠降低淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)率和死亡率。

腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移范圍對(duì)于腫瘤的治療決策至關(guān)重要。局部區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)的最重要預(yù)后因素以及全乳切除術(shù)后放療的最重要決策因素是淋巴轉(zhuǎn)移的范圍。盡管腫瘤的病理學(xué)表型和分子表型對(duì)于全身治療決策的影響逐漸增大，但是與分期相關(guān)的因素（尤其是淋巴轉(zhuǎn)移范圍）依然廣泛應(yīng)用于各類腫瘤的預(yù)后判斷模型并在其中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

全身輔助治療可以降低腫瘤的區(qū)域及全身復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，全身輔助治療與局部區(qū)域治療相結(jié)合可以做為優(yōu)先選擇的治療策略，但這一治療策略需要嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步論證。英國(guó)的POSNOC試驗(yàn)正在對(duì)比單純?nèi)磔o助治療與聯(lián)用ANC或ART的全身輔助治療這兩種療法的臨床優(yōu)效性，其結(jié)果可以用于評(píng)價(jià)腋窩區(qū)域治療對(duì)于SLN宏轉(zhuǎn)移患者的臨床價(jià)值。

在過(guò)去的二三十年里，早期乳腺癌治療的巨大成果之一是顯著降低了局部區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)的比例。因此，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率絕不能以犧牲患者生存期與局部區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率為代價(jià)。近期有關(guān)早期乳腺癌腋窩區(qū)域治療的臨床試驗(yàn)結(jié)果相互矛盾沖突，基于當(dāng)前的研究證據(jù)得出SLN宏轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者無(wú)需常規(guī)進(jìn)行腋窩區(qū)域治療這一結(jié)論還為時(shí)尚早。