結(jié)直腸癌的診療：

我國(guó)結(jié)直腸癌（CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，特制定結(jié)直腸癌診療規(guī)范。本文為您整理了2015最新版診療規(guī)范的精華部分，供各位參考。

診斷：

1.相關(guān)病史及家族史：炎癥性腸病（IBD）、大腸息肉病、大腸腺瘤、血吸蟲病等疾病史以及遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病等家族史。

2.體征：早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：

（1）排便習(xí)慣改變。

（2）大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。

（3）腹痛或腹部不適。

（4）腹部腫塊。

（5）腸梗阻相關(guān)癥狀。

（6）貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。

3.相關(guān)輔助檢查：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。CT適用于明確病變侵犯腸壁的深度及向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目評(píng)估疾病分期及轉(zhuǎn)移。PET-CT僅推薦III期以上腫瘤使用。

4.基因檢測(cè)：確定為結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）及Ki-67的表達(dá)情況；確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

分期：

1.結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)

原發(fā)腫瘤（T）：Tx-原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)；T0-無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis-原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層；T1-侵犯粘膜下層；T2-侵犯固有肌層；T3-穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4a-穿透腹膜臟層；T4b-直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx-無(wú)法評(píng)價(jià)；N0-無(wú)轉(zhuǎn)移；N1-有1~3枚轉(zhuǎn)移，N1a-有1枚轉(zhuǎn)移，N1b-有2~3枚轉(zhuǎn)移，N1c-漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD，tumor deposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2-有4枚以上轉(zhuǎn)移，N2a-4~6枚轉(zhuǎn)移，N2b-7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0-無(wú)；M1-有，M1a-局限于單個(gè)器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)），M1b-分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移。

cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期。

前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0 cM0，可能類似于0期或1期；前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。

2.解剖分期/預(yù)后組別

期別	T	N	M	Dukes	MAC
0	Tis	N0	M0	－	－
Ⅰ	T1	N0	M0	A	A
	T2	N0	M0	A	B1
ⅡA	T3	N0	M0	B	B2
ⅡB	T4a	N0	M0	B	B2
ⅡC	T4b	N0	M0	B	B3
ⅢA	T1-2	N1/N1c	M0	C	C1
	T1	N2a	M0	C	C1
ⅢB	T3-4a	N1/N1c	M0	C	C2
	T2-3	N2a	M0	C	C1/C2
	T1-2	N2b	M0	C	C1
ⅢC	T4a	N2a	M0	C	C2
	T3-4a	N2b	M0	C	C2
	T4b	N1-2	M0	C	C3
ⅣA	任何 T	任何 N	M1a	－	－
ⅣB	任何 T	任何 N	M1b	－	－

治療：

1.手術(shù)治療

T1N0M0：建議局部切除，如果組織學(xué)特征不佳，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，以及直徑超過(guò)2.5 cm的絨毛狀腺瘤，推薦行結(jié)直腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

早期直腸癌（T1N0M0）如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：

（1）腫瘤大?。? cm；

（2）切緣距離腫瘤＞3 mm；

（3）活動(dòng)，不固定；

（4）距肛緣8 cm以內(nèi)；

（5）僅適用于T1腫瘤；

（6）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；

（7）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（PNI）；

（8）高-中分化；

（9）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。

T2-4，N0-2，M0：結(jié)腸癌首選相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。若無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌癥可行腹腔鏡治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。

2.新輔助治療

推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12 cm的直腸癌，化療方案首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥，化療時(shí)限2-3個(gè)月。

除結(jié)腸癌肝/肺轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOXIRI.建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。

3.輔助治療

I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。

II期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療，化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。

Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療，化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。

輔助治療推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過(guò)6個(gè)月。目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。

4.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的化療

聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于Ras基因野生型患者），F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗?？煽紤]伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。

不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。

晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。

監(jiān)測(cè)隨訪：

結(jié)直腸癌治療后推薦規(guī)律隨訪：

病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。

監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP，疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125.

腹/盆超聲、胸片每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。

腹/盆CT或MRI每年1次。

術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。

PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。