疝修補術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：非甾體類抗炎藥和弱阿片類藥物相似：

疝修補術(shù)是外科最常見的手術(shù)之一。疝修補術(shù)術(shù)后發(fā)生的慢性頑固性疼痛（PPSP）是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。PPSP的發(fā)生有多種因素，30%術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生急性疼痛的患者，在未來十年有發(fā)展成PPSP的趨勢。

關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的探究已有多篇報道，但是目前尚無研究比較非甾體抗炎藥抑制炎癥的發(fā)生和阿片類抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，哪種治療策略對治療術(shù)后發(fā)生的急性疼痛和PPSP更加有效。來自意大利帕瑪爾大學(xué)的Bugada教授等人，針對這個問題進行了單盲的隊列研究，其研究結(jié)果發(fā)表在近期的J Clin Anesth雜志上。

研究納入了意大利北部兩所醫(yī)院（各100名患者）從2010年3月到2012年5月，擇期行疝修補的患者共200人，進行隨機分組。最終K組（酮咯酸組）98人，T組（曲馬多組）96人（圖1）。

圖1研究流程圖

患者全麻誘導(dǎo)丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼0.15 ~ 0.25μg/kg.min，維持用丙泊酚4 ~ 8 mg/kg.h和瑞芬太尼，喉罩進行氣道管理；腰麻使用0.5%比重布比卡因12.5 ~ 15 mg；局部浸潤麻醉使用0.2%羅哌卡因（最大劑量10 ml）和2%利多卡因（最大劑量10 ml）。所有患者于手術(shù)結(jié)束前30mim經(jīng)靜脈注射酮咯酸30 mg和曲馬多100 mg（體重< 50 kg患者，50 mg）。手術(shù)結(jié)束，患者隨機分入兩組。

K組：術(shù)后24 h內(nèi)，每8 h靜脈推注30 mg酮咯酸，之后3日內(nèi)，每8 h口服10 mg酮咯酸，并且給予患者適當(dāng)?shù)奈葛つけＷo。T組：術(shù)后24 h內(nèi)，每8 h靜脈推注100 mg曲馬多（體重< 50 kg患者，50 mg），之后3天內(nèi)，每8 h口服復(fù)方曲馬多37.5 mg（含對乙酰氨基酚325 mg）。兩種鎮(zhèn)痛方法無發(fā)滿足鎮(zhèn)痛需要時，口服1000 mg對乙酰氨基酚。

疼痛程度用數(shù)字評定量表（NRS）進行量化（0分無痛到10分為最痛），囑患者詳細(xì)記錄手術(shù)當(dāng)日到第五天的疼痛情況，鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的副作用和正常活動能力的恢復(fù)情況。患者于第五天回到醫(yī)院進行疼痛程度，鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的副作用，手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的評估，并于術(shù)后一個月，三個月進行隨訪，關(guān)注患者是否發(fā)生PPSP，若發(fā)生給予適當(dāng)治療。

主要觀察指標(biāo)：手術(shù)當(dāng)日到術(shù)后第4天，NRS≧ 4患者比例；次要觀察指標(biāo)：手術(shù)當(dāng)日到術(shù)后第4天，動態(tài)疼痛（深吸氣，咳嗽等）數(shù)字評定量表（mNRS），mNRS≧ 4患者比例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比例，兩種鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛不滿意的發(fā)生率，鎮(zhèn)痛藥物副作用的發(fā)生率，術(shù)后1個月，3個月NRS≧ 4，mNRS≧ 4患者比例。

該研究主要觀察指標(biāo)：手術(shù)當(dāng)日到術(shù)后第4天，NRS≧ 4的K組和T組患者比例分別為26.5%和32.3%，無統(tǒng)計學(xué)差異；手術(shù)后4天內(nèi)隨時間推移NRS均值的變化兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。

次要觀察指標(biāo)：手術(shù)后4天內(nèi)，mNRS≧ 4患者比例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比例，兩種鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛不滿意的發(fā)生率，鎮(zhèn)痛藥物副作用的發(fā)生率，術(shù)后1個月，3個月NRS≧ 4，mNRS≧ 4患者比例，兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異；手術(shù)后4天內(nèi)隨時間推移mNRS均值的變化，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，本研究證明非甾體類抗炎藥和弱阿片類藥物，對開腹疝修補術(shù)術(shù)后的急性疼痛具有相近的鎮(zhèn)痛效果，并且都很少引起PPSP的發(fā)生。研究中術(shù)后4天內(nèi)NRS≧ 4的患者比例充分說明即使在小創(chuàng)傷的手術(shù)后，術(shù)后疼痛的發(fā)生率依然很高。在臨床治療中，鎮(zhèn)痛藥物的選擇主要取決于是患者本身并發(fā)癥的存在。

目前，術(shù)后急性疼痛控制不良是誘發(fā)PPSP的重要因素。此外，全身炎癥也可促進PPSP進展。不同種類非甾體類抗炎藥的作用機制和效果，以及不同患者基礎(chǔ)炎癥水平對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響需進一步探究，從而有益于患者個體化治療，提高圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期的鎮(zhèn)痛療效。