急性冠脈綜合征治療：比伐盧定與肝素孰優(yōu)孰劣：

比伐盧定（Bivalirudin）是一種近年來應(yīng)用于臨床的直接凝血酶抑制劑，被認(rèn)為是肝素的替代品。相比肝素，比伐盧定劑量反應(yīng)更強(qiáng)，半衰期較短（為22分鐘），通過直接并特異性抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用。但是對于接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療的急性冠脈綜合征患者，比伐盧定的療效是否優(yōu)于肝素目前仍存有爭議。

英國劍橋Papworth醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)者Hoole和West發(fā)表社論指出，對于接受PCI治療的急性冠脈綜合征患者仍應(yīng)首選肝素抗凝。文章發(fā)表在2016年1月18日出版的BMJ上。

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)與糖蛋白IIb/IIIa抑制劑聯(lián)用時，相比肝素，對于PCI患者，比伐盧定應(yīng)作為首選抗凝劑。大規(guī)模研究（如：HORIZONS-AMI、ACUITY和EUROMAX）證實，使用比伐盧定后，患者出血并發(fā)癥及缺血事件發(fā)生率下降。但是，令人擔(dān)憂的是，使用比伐盧定后，支架內(nèi)血栓發(fā)生率增高。

這些早期研究中往往使用大劑量肝素（100 ~ 140 U/kg）抗凝，這可能是使比伐盧定組出血率下降的一個重要原因。盡管如此，美國等不少國家的介入?yún)f(xié)會根據(jù)希波克拉底箴言誓約：最首要的是不傷害，做出了謹(jǐn)慎的選擇，即在指南中推薦應(yīng)用比伐盧定而不是肝素。

隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展，PCI正變得越來越安全和有效，包括：更有效和更快速起效的口服抗凝劑問世、使用橈動脈通路置管（減少了穿刺部位出血可能性）以及第二代和第三代藥物洗脫支架的應(yīng)用。目前糖蛋白IIb/IIIa抑制劑已不再作為一個常用的治療選擇。

這些改變促使研究學(xué)者對于實施PCI的急性冠脈綜合征患者，直接比較了肝素和比伐盧定的療效。尤其值得注意的是HEAT-PPCI研究，該研究中15%的受試者使用了糖蛋白抑制劑。

HEAT - PPCI研究證實，ST段抬高心?；颊撸⊿TEMI）使用比伐盧定后，早期疑似支架內(nèi)血栓發(fā)生率更高。但有趣的是，比伐盧定組患者并未出現(xiàn)既往研究中出血率下降的現(xiàn)象。HEAT - PPCI研究中使用了中等劑量肝素：70 U/kg.

具有諷刺意味的是，HEAT - PPCI研究中的快速再灌注可能加劇了比伐盧定組支架內(nèi)血栓的發(fā)生。這是因為快速再灌注會導(dǎo)致比伐盧定在雙聯(lián)抗血小板治療吸收和發(fā)揮作用前即被停藥；鑒于比伐盧定半衰期較短，能很快被機(jī)體代謝，這會增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。

RIGHT研究和MATRIX研究進(jìn)一步評估了PCI后繼續(xù)使用比伐盧定的重要性，得出了相互矛盾的結(jié)論。BRIGHT研究顯示，相比肝素（100 U/kg），PCI后繼續(xù)使用比伐盧定3小時（中位時間），出血發(fā)生率較低，支架內(nèi)血栓發(fā)生率未見明顯增高。

但是MATRIX研究發(fā)現(xiàn)，PCI后延長比伐盧定使用時間不能使患者獲益。相比中等劑量肝素使用（70 ~ 100U/kg，就像HEAT - PPCI研究），比伐盧定使用并不能為患者帶來顯著凈獲益。類似的，BRAVE - 4研究證實，對于STEMI患者，肝素（70 ~ 100 U/kg）聯(lián)合氯吡格雷療效并不劣于比伐盧定聯(lián)合普拉格雷（研究中糖蛋白抑制劑使用率為4.6%）。

遵循證據(jù)：

那么對于接受PCI治療的急性冠脈綜合征患者應(yīng)如何治療呢？僅僅通過減少肝素劑量就能增加PCI的安全性且能不降低抗缺血療效？肝素通過其大量負(fù)電荷發(fā)揮抗凝作用，因此其抗血栓劑量反應(yīng)往往不能被準(zhǔn)確預(yù)測，但是降低肝素劑量確實可以減少出血風(fēng)險。

ISAR - REACT 3A研究證實，相比傳統(tǒng)劑量肝素（140 U/kg），100 U/kg肝素可通過減少出血風(fēng)險給肌鈣蛋白陰性的急性冠脈綜合征患者帶來凈獲益。低劑量肝素的療效并不劣于比伐盧定。

目前有越來越多的臨床醫(yī)生會采取下列用法：起始給予70 ~ 100U/kg肝素，即：對于一個平均體重患者，給予5000U標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素；然后逐漸調(diào)整肝素劑量，使活化凝血時間大于250秒。對于部分需要使用糖蛋白抑制劑的患者，可適當(dāng)減少肝素劑量。

相比高額花費(fèi)的比伐盧定治療，肝素是一種經(jīng)濟(jì)節(jié)約、安全有效的治療方法醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。但是另一個尚未得到明確答案的問題是：有高危出血風(fēng)險的患者是否也同樣有高危缺血事件發(fā)生的風(fēng)險，因為目前研究指出高危出血風(fēng)險患者一般使用中等劑量肝素治療？

一切似乎又回到了起點(diǎn)。目前研究建議：對于使用PCI治療的急性冠脈綜合征患者應(yīng)給予中等劑量肝素抗凝治療。對于使用肝素后出現(xiàn)血小板減少或?qū)Ω嗡啬退幓颊撸煽紤]使用比伐盧定治療。

這種治療方法可顯著降低醫(yī)療費(fèi)用。在將上述治療方法納入指南之前，需進(jìn)一步行比較性研究來評估低劑量肝素在目前PCI中的應(yīng)用。希望這次，通過良好的試驗設(shè)計（評估抗凝藥物的單一變量影響）可以使臨床醫(yī)生在制定治療決策時更容易，而不是把事情弄的復(fù)雜化。