近年來，呼吸功能與顱頜面生長之間的關(guān)系成為學(xué)者研究的熱點(diǎn)。研究氣道與顱頜面形態(tài)之間的關(guān)系，一方面，可以作為反映功能和結(jié)構(gòu)之間生物學(xué)聯(lián)系的典型實(shí)例；另一方面，對(duì)正畸醫(yī)生、兒科醫(yī)生、鼻咽喉專家、生理學(xué)家等的臨床治療工作均有重要意義。氣道作為生命腔隙，其形態(tài)大小與顱頜面形態(tài)之間的密切關(guān)系已得到證實(shí)。氣道形態(tài)異常與錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性。不同錯(cuò)牙合畸形患者氣道形態(tài)也存在個(gè)體差異。本文對(duì)氣道解剖結(jié)構(gòu)、研究方法、氣道形態(tài)與顱頜面形態(tài)之間的相互關(guān)系等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

氣道解剖結(jié)構(gòu)

氣道即呼吸道，是氣體進(jìn)出肺的通道，以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉稱為上呼吸道，將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為下呼吸道。上氣道即咽腔部分，是一個(gè)由軟硬組織組成的筋膜管，其形態(tài)與顱頜面形態(tài)關(guān)系密切。中華睡眠研究會(huì)將上氣道分為3段：鼻咽、口咽、喉咽，口咽以軟腭游離緣水平為界分為腭咽、舌咽。

鼻咽上界為整個(gè)咽腔的頂部，下界為硬腭水平；口咽上界為硬腭水平，下界為會(huì)厭上緣水平；喉咽由會(huì)厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣，向下與食管連續(xù)。鼻咽、喉咽分別有骨和軟骨支持而不易塌陷，而口咽前壁由軟腭和舌構(gòu)成，易受自身及周圍結(jié)構(gòu)影響而發(fā)生塌陷。氣道研究方法目前，臨床上常用的上氣道評(píng)估方法有體格檢查、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查應(yīng)用最為廣泛，主要有X線頭影測量分析、MRI和CT.早期由于各項(xiàng)條件的限制，對(duì)氣道的研究主要為頭顱側(cè)位片上二維結(jié)構(gòu)的測量分析，在反映氣道這一復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)時(shí)有一定的局限性。

磁共振可以三維顯示上氣道的結(jié)構(gòu)，但其掃描需要時(shí)間較長，掃描過程中可能受到的干擾因素較多，且價(jià)格昂貴，在一定程度上限制了使用。上世紀(jì)70年代開始，人們開始重視并采用CT對(duì)氣道進(jìn)行研究，2001年錐束CT（CBCT）正式應(yīng)用于臨床。Aboudara等最早利用CBCT分析氣道結(jié)構(gòu)，并對(duì)CBCT與頭顱側(cè)位片測量結(jié)果的精確性等進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示CBCT是一種簡單有效、準(zhǔn)確可行的分析方法。現(xiàn)今，CBCT的推廣普及和其成像的明顯優(yōu)勢，使其在對(duì)氣道的三維測量中已得到廣泛的應(yīng)用。

氣道形態(tài)異常對(duì)顱面形態(tài)的影響

1.影響機(jī)制

Moss的功能基質(zhì)理論認(rèn)為，頜面部的生長動(dòng)力源于口鼻咽腔的功能需要，功能因素是頜骨生長的主要決定因素。同時(shí)，根據(jù)牙頜發(fā)育的平衡理論，呼吸是頜骨和舌位置的主要決定因素，呼吸方式的改變，必然會(huì)導(dǎo)致牙頜發(fā)育的平衡機(jī)制被打破，影響頜骨的正常生長和牙齒的位置。Kikuchi認(rèn)為，對(duì)于上氣道阻塞或功能紊亂者，由于口呼吸的產(chǎn)生，口周肌群平衡機(jī)制被打破，從而影響顱頜面骨骼的生長發(fā)育和正常咬合的建立，導(dǎo)致不同程度的錯(cuò)牙合畸形。

2.OSAHS患者上氣道形態(tài)與顱頜面形態(tài)的相關(guān)性

近年來研究發(fā)現(xiàn)，上氣道形態(tài)與睡眠呼吸紊亂存在潛在的關(guān)系。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apena and hypopne asyndrome，OSAHS）是一種以睡眠中反復(fù)發(fā)生氣道部分或完全塌陷所致頻繁的低通氣和呼吸暫停為特征的睡眠呼吸紊亂疾病，其直接發(fā)病機(jī)制是上氣道的狹窄和阻塞，好發(fā)于腭咽和舌咽段，部分見于喉咽段。Liu等研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS常發(fā)生于具有Ⅱ類矢狀骨面型和高下頜平面角特征的人群，伴有下頜后縮的OSAHS患者呼吸暫停指數(shù)更高。另外也有報(bào)道表明，OSAHS患者多具有安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)顱面結(jié)構(gòu)特征，如ANB較大、下頜后縮、下頜體短小、下頜升支高度不足等。這些均提示OSAHS和錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。Lam等發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的OSAHS往往伴有下頜后縮，推測下頜位置的改變導(dǎo)致下頜骨本體與頸椎的間隙減小，進(jìn)而可能導(dǎo)致舌體位置及軟腭位置發(fā)生改變，由此產(chǎn)生日間呼吸功能的損害和夜間呼吸問題。近年來，用于OSAHS治療的口腔矯治器如下頜前移作用器，就是通過改變下頜的位置（向前向下）間接改變舌、軟腭與氣道之間的相互位置關(guān)系，以擴(kuò)大或穩(wěn)定上氣道，改善患者通氣功能。

顱面形態(tài)異常對(duì)氣道的影響

早在1907年，Angle醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)顱面異常與氣道間隙之間具有明顯相關(guān)性。顱面異常，包括上頜后縮、下頜后縮、雙頜后縮、下頜體較短及下頜骨的旋轉(zhuǎn)等，都會(huì)對(duì)氣道間隙的大小產(chǎn)生影響。一方面，顱頜面骨骼的大小、位置及形態(tài)異常，改變了氣道局部骨性構(gòu)架的大小，從而影響上氣道的形態(tài)；另一方面，顱面骨骼異常改變了上氣道周圍有關(guān)肌肉的附著位置及功能活動(dòng)，亦影響上氣道的穩(wěn)定性。很多因素包括牙槽骨的發(fā)育、上下頜骨位置與形態(tài)等骨性因素，唇、頰、舌運(yùn)動(dòng)等功能因素，以及牙齒萌出機(jī)制等均會(huì)導(dǎo)致骨面型的不同。為進(jìn)一步明確不同骨面型錯(cuò)牙合畸形患者上氣道形態(tài)的不同，近年來眾多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。

1.垂直骨面型

垂直性的錯(cuò)牙合畸形主要來源于骨骼和牙槽骨。Chung等研究發(fā)現(xiàn)不同垂直骨面型的形成主要是髁突的垂直向生長與面部骨縫、牙槽骨垂直向生長競爭的結(jié)果。如果前者生長量小于后者，會(huì)導(dǎo)致下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)及開；如果前者生長量大于后者，則會(huì)出現(xiàn)下頜骨向前上方旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)深覆。早期很多學(xué)者研究均證實(shí)不同垂直骨面型與氣道大小之間有明顯相關(guān)性。Braun研究指出，垂直變化導(dǎo)致下頜骨順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，相應(yīng)的改變了牙頜間關(guān)系，從而影響面部美學(xué)和唇、舌功能。這與趙志河等研究結(jié)果一致，說明面下部高度是影響氣道形態(tài)的主要因素，由于不同垂直骨面型的形成，下頜骨旋轉(zhuǎn)模式不同，下頜骨位置相應(yīng)改變，導(dǎo)致了舌體及軟腭位置的改變，進(jìn)而導(dǎo)致氣道形態(tài)的不同。

Joseph等研究表明，高角人群氣道形態(tài)相比均角人群顯著狹窄。張明燁等通過對(duì)骨性Ⅰ類不同垂直骨面型成人上氣道形態(tài)進(jìn)行三維測量分析也得出結(jié)論，氣道容積高角組最小，低角組最大，與反映顱面骨垂直向發(fā)育趨勢的GoGn-SN角存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與反映矢狀骨面型的ANB角相關(guān)關(guān)系不明顯。提示在矢狀骨面型相對(duì)正常的情況下，面部垂直向高度異常對(duì)氣道間隙影響較大。Joseph等還指出鼻咽氣道間隙在高角組明顯小于均角組，該結(jié)果在雙頜后縮者尤為明顯。Lee等曾報(bào)道，對(duì)于骨性Ⅲ類兒童患者，經(jīng)上頜前方牽引后上氣道間隙有所增加，也證實(shí)了這一猜測。Zhong等通過對(duì)370名不同垂直骨面型青少年研究表明，上氣道的上部即鼻咽間隙、腭咽間隙明顯不同，但在上氣道的下部并未發(fā)現(xiàn)明顯不同。

上氣道的上部和垂直骨面型之間的這種關(guān)系可能是由于鼻上頜復(fù)合體發(fā)育不足或過度，進(jìn)而導(dǎo)致上氣道的上部間隙變化明顯。隨后Ucar等對(duì)104名恒牙早期青少年安氏Ⅰ類不同垂直骨面型患者研究也發(fā)現(xiàn)，不同骨面型患者鼻咽氣道間隙及舌咽間隙低角組均高于高角組，喉咽氣道間隙各組間無明顯差異。這都證實(shí)對(duì)于面部矢狀關(guān)系正常者，即上下頜骨前后向位置關(guān)系基本正常者，上氣道上部間隙主要受鼻上頜復(fù)合體生長的影響。該復(fù)合體生長不足，面部垂直向生長呈現(xiàn)高角型，上氣道上部間隙減小，下部間隙則變化不明顯。

2.矢狀骨面型

在正畸臨床診斷中，根據(jù)ANB角的不同將矢狀骨面型分為三類，即Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類。上下頜骨前后向生長量的差異決定著矢狀骨面型的不同。上頜骨固定于顱骨上，位置相對(duì)恒定，下頜骨作為面部唯一的可動(dòng)骨，生長過程中易受各種因素干擾，形態(tài)和大小異常的可能性較大，對(duì)錯(cuò)牙合畸形的影響也較大，間接影響氣道大小。有研究認(rèn)為矢狀骨面型對(duì)上氣道的影響主要在于下頜位置靠后及下頜體長度的減小，進(jìn)而導(dǎo)致口咽和喉咽體積的減小。研究表明，成人骨性Ⅲ類下頜前突組分別較骨性Ⅲ類上頜后縮組、骨性Ⅰ類組口咽氣道容積大，但骨性Ⅲ類上頜后縮組與骨性Ⅰ類組相比無顯著差異，提示下頜骨矢狀位置、長度較上頜骨對(duì)口咽氣道容積影響顯著。Ⅲ類、Ⅰ類、Ⅱ類患者下頜骨位置逐漸后縮，下頜體長度逐漸減小，因此上氣道容積也有Ⅲ類，Ⅰ類、Ⅱ類逐漸減小的趨勢。

Mergen等早在1970年就報(bào)道，正中矢狀位鼻咽氣道間隙Ⅰ類患者明顯大于Ⅱ類患者。陳科名等對(duì)90例不同矢狀骨面型成年錯(cuò)牙合畸形患者，經(jīng)CBCT三維測量分析也發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類、Ⅰ類、Ⅱ類口咽氣道體積逐漸減小，氣道高度逐漸由寬闊型向狹長型轉(zhuǎn)變。這與Iwasaki等研究結(jié)果一致。但上氣道形態(tài)與矢狀骨面型之間的相關(guān)性至今仍存在爭議。2009年Dan等對(duì)62名已無生長潛力的不同矢狀骨面型患者進(jìn)行氣道三維測量分析，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，提示氣道容積與矢狀骨面型間無明顯相關(guān)性，這與Ceylan等研究結(jié)果一致。

針對(duì)各學(xué)者研究結(jié)果不一，推測原因有4：①在樣本選擇方面可能由于樣本量不足不具代表性，樣本納入標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，如性別、年齡等客觀因素可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；②從影像資料獲取方面，由于頭位的不同，導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確，頭部姿勢位的改變會(huì)影響頭頸角的大小及頜骨和舌的位置，相反對(duì)于不同錯(cuò)牙合畸形患者，也可通過改變頭位使氣道處于一個(gè)均值水平，使研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③從矢狀骨面型形成機(jī)制來看，雖然上頜骨固定于顱骨上，位置相對(duì)恒定，但對(duì)于某些患者，由于各種功能因素或骨性因素可能導(dǎo)致上頜發(fā)育不足或過度，進(jìn)而影響鼻咽形態(tài)，導(dǎo)致研究結(jié)果不同；④從機(jī)體代償機(jī)制來看，當(dāng)上下頜骨位置發(fā)生改變后，舌骨位置也發(fā)生適應(yīng)性改變以維持氣道容積。

Issa等研究表明，Ⅱ類較Ⅰ類下頜骨位置靠后，舌骨位置后移，頦舌肌收縮，使上氣道保持開放。舌骨的適應(yīng)性位置改變和頦舌肌的代償性活動(dòng)增加，可能造成不同矢狀骨面型患者口咽氣道大小無明顯差異。盡管氣道形態(tài)和矢狀骨面型間相互關(guān)系尚不完全明了，但其對(duì)臨床診斷與治療的指導(dǎo)意義不容忽視。在臨床中，要避免人為因素對(duì)氣道的可能影響。對(duì)于伴氣道阻塞的Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者，前移下頜不僅有利于矯正錯(cuò)牙合畸形，也有利于改善患者氣道形態(tài)，但氣道形態(tài)量的改變是否就會(huì)引起質(zhì)的改變，即是否能改善通氣障礙患者臨床癥狀目前尚無定論。

氣道形態(tài)與顱頜面形態(tài)的相互關(guān)系已得到證實(shí)，顱頜面結(jié)構(gòu)對(duì)上氣道間隙及舌骨位置影響較大，因此各類影響顱頜面結(jié)構(gòu)的正畸、正頜治療措施均會(huì)在一定程度上影響氣道形態(tài)。

如功能矯治器前方牽引+擴(kuò)弓，固定正畸拔牙矯治大量內(nèi)收前牙，單頜手術(shù)或雙頜手術(shù)者，治療后患者氣道形態(tài)均發(fā)生了一定變化。正畸治療在最大限度地矯治患者的牙頜畸形和追求容顏?zhàn)畲笙薅雀纳频耐瑫r(shí)，還應(yīng)注意可能給患者的牙及生理功能造成的不利影響。因此在進(jìn)行任何治療措施前，都要充分評(píng)估患者包括呼吸功能在內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)，針對(duì)不同患者制定個(gè)性化的治療方案，只有全面考慮，才能保證正畸治療目標(biāo)平衡、穩(wěn)定、美觀的徹底實(shí)現(xiàn)。

來源：北京口腔醫(yī)學(xué)2016年第24卷第5期