大面積燒傷后心理障礙、瘢痕、肢體關節(jié)功能障礙導致患者工作、生活、學習能力下降，嚴重影響其生活質(zhì)量，降低回歸社會率。在保證挽救生命的前提下，應盡可能保留大面積燒傷患者的功能。除了及時有效的?？浦委熗?，早期正確的康復治療對大面積燒傷的治療質(zhì)量、功能恢復也具有重要意義。

1、大面積燒傷患者早期康復訓練

1.1 體位擺放

大面積燒傷患者急性期，由于病情危重、創(chuàng)面疼痛、深度創(chuàng)面焦痂等因素，限制了身體的活動而被動制動?；颊邽楸苊馔纯嗤鶅A向于保持一個舒適體位，即攣縮體位。良好的體位擺放是目前避免關節(jié)攣縮和功能障礙最好的方法之一。體位擺放應從患者傷后即刻開始并貫穿整個治療過程。體位擺放應與適當關節(jié)活動訓練同時開展，以預防長時間制動引起的關節(jié)攣縮和活動度減小。

一般應用枕頭、床頭板、泡沫墊、夾板、束帶等協(xié)助體位擺放。臨床肢體擺放實踐建議如下。（1）頭部應處于心臟的水平上方，頸前部燒傷患者應保持0～15°頸伸展位并避免側屈和旋轉(zhuǎn)，預防氣管切開引起的頸部瘢痕攣縮。（2）腋下燒傷患者肩關節(jié)應在約90°外展的同時保持15～20°水平內(nèi)收以防止臂叢神經(jīng)損傷。（3）肘關節(jié)應處于伸直位，注意避免完全伸展，應保留5～10°的屈曲，以防止進一步的關節(jié)損傷，前臂應處于中立位或約10°旋后位。（4）腕關節(jié)應處于中立位或10～15°背伸位。拇指處于對掌位，其余4指掌指關節(jié)應保持約70～90°屈曲，指間關節(jié)應完全伸展，預防爪形手。（5）髖關節(jié)保持完全伸展位并外展10～15°，以保持現(xiàn)有關節(jié)活動度。（6）膝關節(jié)應保持伸直位并保持3～5°屈曲，以防止關節(jié)囊緊縮。（7）踝關節(jié)應處于90°趾屈，預防足下垂。早期良好的體位擺放能夠促進靜脈、淋巴回流，改善局部血液循環(huán)，減輕水腫，保持患者制動時的關節(jié)對齊位置，促進傷口愈合，保護移植皮瓣，維持關節(jié)活動度，減少康復后期因瘢痕攣縮所引起的畸形，降低患者行重建手術的風險。

1.2 運動治療

大面積燒傷患者急性期血管通透性增高，組織內(nèi)壓上升，靜脈回流障礙導致組織水腫。運動治療通過牽伸軟組織維持關節(jié)活動，保存肌肉力量，在大面積燒傷早期介入效果較佳。運動治療是康復治療學最基本和最重要的治療方法，包括被動運動和主動運動。治療師需要通過對患者的功能評估，選擇合適和必要的運動治療方案，在確保訓練效果的同時最大限度地避免損傷。但被動運動較主動運動，效果欠佳。被動運動不需要患者消耗能量，在昏迷或燒傷ICU患者燒傷治療方面仍有一定地位。被動運動應從大關節(jié)開始循序漸進，根據(jù)患者耐受程度控制運動強度。建議在植皮5～7 d后進行被動運動，動作緩慢輕柔以保護皮瓣，未受累關節(jié)應盡早進行。大面積燒傷患者早期主要通過對身體未受累部分進行主動關節(jié)活動來保持正常關節(jié)活動度，防止肌肉萎縮，或增強弱化肌群的肌力。從未受累部位開始，循序漸進，植皮區(qū)域應在術后5～7 d后，從被動運動開始逐漸過渡到主動運動。燒傷早期運動治療不僅僅是可行的，而且能改善局部血液循環(huán)，減輕水腫，降低肺部感染率，有助于提高整體治療效果，同時能提高后期患者康復治療的依從性，降低后期因畸形導致的手術需求，調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)。

1.3 矯形器的應用

矯形器在大面積燒傷康復早期用于將患者受傷部位保持在功能或抗攣縮位置。矯形器佩戴過程中需要密切觀察并按時檢查皮膚狀況。除了進行換藥、皮膚檢查和運動治療外，患者應盡可能長時間佩戴矯形器。（1）手矯形器。燒傷患者手部燒傷早期表現(xiàn)為水腫、充血、關節(jié)僵硬變形等。此時應用手矯形器將患者前臂保持在功能位，能減少之后通過手術介入來恢復其功能的需求。（2）踝足矯形器。足跖屈、內(nèi)翻畸形是大面積燒傷患者長期被動制動后的常見問題。應用踝足矯形器將患者踝關節(jié)保持在中立位，預防足下垂，不僅適用于踝關節(jié)燒傷患者，也適用于踝關節(jié)未受累患者。（3）頸部矯形器。頸部活動范圍廣，皮下組織及肌肉柔軟松動，且頸前區(qū)為柔軟的凹陷面，即使輕微的瘢痕也可發(fā)生攣縮。頸部矯形器將頸部保持伸直位，預防頸前區(qū)瘢痕攣縮。嚴重燒傷后，頸部攣縮對患者功能甚至心理都會造成巨大影響。后期手術介入，對外科醫(yī)師和麻醉師都是挑戰(zhàn)。

在燒傷康復早期，矯形器主要用于保護肢體或協(xié)助肢體擺放，以促進組織愈合、預防攣縮和畸形。在皮膚條件允許的情況下，越早介入越能有效保持患者功能。

1.4 心理治療

患者的態(tài)度是影響治療結果的重要因素。在燒傷早期，患者生命體征不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、幻覺和睡眠障礙。30%的患者會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙，同時認知障礙所產(chǎn)生的負面情緒，也會導致患者對疼痛的感受加劇，出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響整體的治療效果及預后?；颊?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/shaoshang/" target="_blank" title="燒傷" class="hotLink">燒傷早期心理癥狀與后期的心理疾病發(fā)生率相關。早期心理干預，可以有效改善患者負面情緒，提高患者自我效能感水平，減輕疼痛感受，提高患者治療依從性。大面積燒傷患者如果條件允許，建議接受心理治療。

2、大面積燒傷后早期康復的意義

2.1 心理

燒傷康復是一個漫長的過程，康復效果與患者的身體和心理狀況息息相關。Kornhaber等對8個國家中平均年齡為41歲、平均燒傷總面積為34%TBSA.住院時間為1 d～68個月的患者進行調(diào)查。統(tǒng)計后得出，影響燒傷患者康復的重要因素是社會支持、康復醫(yī)療工作的介入、患者對燒傷現(xiàn)狀的接受能力等。這項研究還得出對患者進行燒傷康復教育可加強患者進行功能鍛煉的積極性和配合度，促進患者創(chuàng)傷后的心理康復。該研究者還通過與21例大面積燒傷患者進行深入訪談，得出患者對后期康復的心理接受能力影響較大的因素為燒傷康復知識的推廣、適合的康復訓練方式、患者自我鍛煉意識的增強以及對功能鍛煉的配合度。

2.2 血液循環(huán)

燒傷康復治療的常見方法是運動治療。Wong等研究顯示，進行8周動態(tài)腿部運動訓練的運動試驗組絕經(jīng)后肥胖婦女肱動脈收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，測量心率變異性的頻域指標明顯降低。也有研究顯示，運動治療10周后，肥胖女性血液中的總膽固醇和甘油三酯水平明顯降低。Olivier等對慢性腰痛患者進行運動治療，治療28 d后與健康人相比，慢性腰痛患者肌肉最大負荷、總做功提高，豎脊肌的氧含量和血容量明顯提高。以上研究結果都表明，患者通過運動治療可顯著增加肌肉的血容量，促進血液循環(huán)。大面積燒傷患者急性期組織血液灌流不足，可應用適當運動治療方法加以改善。

2.3 免疫功能

有研究者對肌肉細胞進行體外實驗時觀察到，在負壓刺激下，肌肉細胞產(chǎn)生的IL明顯增加。血液中的IL水平受運動強度影響，骨骼肌本身的收縮是血液中IL的重要來源。這表明，對于大面積燒傷患者，若患者難以忍受功能鍛煉中的疼痛，可通過進行積極的輔助運動，延長對肌肉的刺激，誘導細胞因子的表達。Iki等對長期臥床患者進行運動治療，結果顯示，運動治療可提高患者血液中的炎癥因子IL－6、IL－8的表達水平。對長期臥床制動的大面積燒傷患者，運動療法可作為有效刺激方法，提高患者免疫功能，促進康復。

2.4 肢體功能

張霞和張云對重度燒傷患者治療48 h后，進行以被動運動為主的早期康復干預，結果顯示，患者的后期生活自理能力顯著提高。Deng等對74例燒傷總面積大于或等于50%TBSA，并接受早期康復治療的重度燒傷患者進行回顧性隊列研究。結果顯示，與被動訓練組相比，主動訓練組患者在室內(nèi)停留時間明顯縮短，住院時間縮短，肩關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)等活動度明顯改善。因此，早期康復訓練不僅能改善患者肢體功能，還可以提高患者的整體治療效果。究其原因，主要是由于康復早期，主動關節(jié)活動能通過激活肌肉泵從而幫助減輕水腫，促進靜脈和淋巴回流。

3、總結

目前，由于燒傷治療方法的大幅度改進，大面積燒傷患者的病死率顯著下降。大面積燒傷患者愈合瘢痕組織大面積增生并伴攣縮，不僅影響正常的皮膚功能和關節(jié)活動，對患者的外形也造成巨大毀損，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)心理疾病，使患者不愿重返工作崗位。燒傷康復關注患者的功能重建以及最終的生活質(zhì)量，因此在患者住院期間進行早期康復治療、宣傳燒傷康復知識、推廣康復運動理念、促進系統(tǒng)正規(guī)的燒傷康復治療，對降低患者后期嚴重并發(fā)癥和畸形的發(fā)生率、改善患者出院后的生活質(zhì)量、提高其重返社會率具有重要意義。