分泌生長激素的垂體瘤可引起肢端肥大癥，多需行手術治療，但在手術前是否應常規(guī)應用生長抑素類似物進行治療，現(xiàn)有的指南沒有明確的結論。從理論上說，手術前應用生長抑素類似物能夠改善體內(nèi)代謝狀況，減少軟組織腫脹，減少麻醉并發(fā)癥，減少腫瘤體積以提高手術緩解率。

那么，肢端肥大癥患者手術治療前是否應常規(guī)應用生長抑素類似物？英國阿伯丁皇家醫(yī)院的 Bevan 教授對這一問題進行了綜述，發(fā)表于 Clinical Endocrinology2014 年 12 月刊。

所有肢端肥大癥患者都是生長激素分泌型垂體瘤引起的。經(jīng)蝶手術是治療垂體瘤的首選治療措施，特別是小腺瘤、非侵襲性大腺瘤和引起明顯壓迫癥狀的腺瘤。小腺瘤的整體手術緩解率約為 75-90%，非侵襲性大腺瘤的緩解率約為 40-60%，但是侵襲性腺瘤的手術緩解率僅為 10-20%.

生長抑素治療是過去二十年中治療生長激素過多分泌的主要措施。通常用于手術后患者緩解癥狀和改善激素過多分泌。通常只有預期手術療效不好或者接受經(jīng)蝶手術困難的患者會首先考慮生長抑素治療，該藥物能夠抑制生長激素和胰島素生長因子 -1 的分泌。大約三分之二的患者可見腫瘤體積縮小，平均腫瘤體積減小 30%.

但是，國際肢端肥大癥共識工作組（International Acromegaly Consensus Group）的最新指南認為，尚無充分證據(jù)證明手術前使用生長抑素治療有助于提高手術治療的效果。什么是“有助于提高手術治療的效果”？作者認為包括：①減少麻醉并發(fā)癥；②改善手術并發(fā)癥，特別是腦脊液滲漏的發(fā)生率，垂體前葉或垂體后葉激素分泌不足，以及減少住院天數(shù)；③提高手術緩解率。

手術前給予生長抑素治療能否降低麻醉和手術后并發(fā)癥？

對手術中麻醉并發(fā)癥及氣管插管的影響

肢端肥大癥患者接受垂體瘤手術時較容易發(fā)生麻醉并發(fā)癥，其中包括麻醉相關的血液動力學改變，如血糖增高，手術中尿量增加，以及氣管插管困難等。有研究認為，手術前生長抑素治療能夠減少血管緊張度，改善血管上皮功能，更好地幫助患者控制血糖，減少舌體積，減少喉頭水腫，降低阻塞性睡眠呼吸障礙。

在本綜述納入的臨床研究中，僅有兩項研究（1 項前瞻性研究和 1 項回顧性研究）關于手術前生長抑素治療對麻醉相關并發(fā)癥的影響，并沒有發(fā)現(xiàn)其有助于減少麻醉相關并發(fā)癥。由于麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率不高，如果采用 Mao 等 2010 年發(fā)表于 European Journal of Endocrinology 雜志的研究結果進行樣本量估計，大約需要 3000 名患者納入研究才能夠有 90% 的把握發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的差異，而這是沒有可能做到的。

對手術后并發(fā)癥和住院天數(shù)的影響

對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，經(jīng)蝶垂體瘤手術的手術并發(fā)癥極少。可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥（少于 2%）包括：繼發(fā)出血（瘤灶區(qū)或鼻出血），上行性腦膜炎，動眼神經(jīng)麻痹，視力下降，頸動脈損傷，腦脊液漏。其中一些是自愈性的。手術前生長抑素治療能夠減少腫瘤體積及硬度，術者更易于摘除瘤灶，從而有助于減少手術并發(fā)癥。

有 3 項前瞻性隨機對照臨床研究評估了手術前生長抑素治療對手術并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)其對減少手術并發(fā)癥沒有幫助。在回顧性研究中也沒有發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥的發(fā)生率有改變。其中 Shen 等 2010 年發(fā)表于 Endocrine Journal 雜志的前瞻性研究結果顯示手術前生長抑素治療有助于減少腦脊液滲漏。但是此項研究中腦脊液滲漏的發(fā)生率顯著高于其他研究。

Colao 等 1997 年發(fā)表于 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 雜志的 1 項回顧性研究結果顯示接受手術前生長抑素治療的患者術后住院天數(shù)減少，但隨后的其他研究并沒有得到這樣的結論。

導致持續(xù)性的垂體前葉或垂體后葉激素分泌不足的風險

肢端肥大癥患者接受經(jīng)蝶垂體瘤手術后垂體激素分泌不足的發(fā)生率少于 5%.Plockinger 等 2005 年發(fā)表于 Acta Neurochirurgica 雜志的 1 項回顧性研究結果顯示手術前生長抑素治療可導致垂體前葉激素分泌不足，但是隨后的其他研究并沒有得到這樣的結論。

手術前給予生長抑素治療能否提高手術緩解率？

國際肢端肥大癥共識工作組在 1999 年提出肢端肥大癥臨床緩解的標準為口服葡萄糖后血生長激素最低濃度＜1μg/L.2009 年工作組將這項建議修改為口服葡萄糖后血生長激素最低濃度＜0.4μg/L.血生長激素濃度＜1μg/L 也可以認為疾病得到了比較好的控制。

2003 年發(fā)表于 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 的一篇綜述總結了當時已有的 14 項研究，認為手術前生長抑素治療對于垂體大腺瘤有短期的控制。這些研究大多數(shù)采用奧曲肽（octreotide）每日 3 次皮下注射的方法。

1999 年發(fā)表的 2 項前瞻性臨床試驗結果顯示單純手術治療組的緩解率反而略高于手術前生長抑素治療組。這兩項研究認為腫瘤體積大和 GH/IGF-1 基線水平高的患者適合接受手術前生長抑素治療。

Carlsen 等 2008 年發(fā)表于 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 雜志的研究最接近理想的隨機對照臨床試驗。該研究共納入了 61 名研究對象，隨機分為單純手術組和手術前生長抑素治療組（為期 6 個月）。納入研究的患者包括多種病理類型，如小腺瘤和侵襲性大腺瘤。手術前生長抑素治療組的緩解率較高（45% vs 23%），但是差異沒有統(tǒng)計學意義。

然而，當排除小腺瘤患者后，手術前生長抑素治療組的緩解率較單純手術組有了明顯差異。

有三項來自中國的隨機對照臨床試驗，納入患者病理類型均為大腺瘤。這 3 項研究的總體緩解率低于文獻報道（33-39%），手術前生長抑素治療組的緩解率均優(yōu)于單純手術組。與手術前生長抑素治療 3 個月的患者相比，治療 6 個月患者的緩解率沒有明顯差異。

Pita-Gutierrezz 等 2013 年在 PLoS ONE 雜志發(fā)表 1 篇 meta 分析研究，納入了 10 項相關研究。發(fā)現(xiàn)如果患者所處治療中心手術緩解率較高（>50%）則術前生長抑素治療無益處，而如果所處治療中心手術緩解率較低，則術前生長抑素治療有益。

對臨床實踐的意義

現(xiàn)有文獻不支持手術前應用生長抑素治療能夠改善麻醉和圍手術期并發(fā)癥。但是對合并代謝系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，手術前生長抑素治療可能有助于減少圍手術期并發(fā)癥。由于麻醉和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低，需要非常大的樣本量才能夠得出更準確的結論，因此專家的觀點，而不是臨床試驗的結果，將主導臨床實踐。

對于生長激素分泌型垂體大腺瘤，包括侵襲性的大腺瘤，由于手術緩解率低于 50%，應常規(guī)應用生長抑素類似物。四項隨機對照臨床研究證實了生長抑素類似物能夠提高此類患者的手術緩解率。當需要生長抑素類似物治療時，治療的時限不應少于 3 個月。目前沒有證據(jù)顯示更長時間的治療（大于 6 個月）有更好的療效。

此外，患有微侵襲性的垂體大腺瘤患者最有可能從手術前生長抑素治療中獲益。