卒中診斷小訣竅（綜述）

卒中是一類常見的致殘性和致死性疾病。由于缺乏確定性的診斷性檢查方法，又需要緊急干預(yù)以挽救腦功能，因此醫(yī)生對(duì)卒中進(jìn)行快速和準(zhǔn)確識(shí)別至關(guān)重要。近期 BMJ 一篇綜述總結(jié)了卒中臨床診斷的一些小訣竅，包括典型和不典型癥狀如何識(shí)別，各種檢查方法的應(yīng)用，以便幫助臨床醫(yī)生更好地診斷和識(shí)別卒中。

什么是卒中？

傳統(tǒng)意義上卒中的定義為：突然出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，并持續(xù)存在超過 24 小時(shí)（或?qū)е略缙谒劳觯矣杉毙阅X血管損傷所致。血管損傷原因包括腦或脊髓血供不足（缺血性卒中，動(dòng)脈或靜脈）、自發(fā)性出血（原發(fā)性腦出血）和腦表面出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血）等。

技術(shù)的進(jìn)步促使了卒中定義的更新，目前卒中定義為急性發(fā)作的腦、視網(wǎng)膜或脊髓局灶性功能異常，影像（CT 或 MRI）或尸檢顯示與癥狀相關(guān)的局灶性梗死或出血，癥狀持續(xù)時(shí)間不限。但是該定義仍有待認(rèn)可，尤其是在那些無法行 MRI 檢查的地區(qū)。

典型癥狀：突發(fā)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

1. 卒中通常表現(xiàn)為自發(fā)性，突發(fā)的身體特定部位功能喪失。

2. 常見的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括偏癱（皮質(zhì)脊髓束）、偏身感覺障礙（脊髓丘腦束）、單眼失明（視網(wǎng)膜或視神經(jīng)）、偏盲（視放射）、復(fù)視（眼動(dòng)通路）、言語障礙（優(yōu)勢(shì)半球）、視空間覺障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）、笨拙或共濟(jì)失調(diào)（小腦及其聯(lián)系纖維）以及眩暈（前庭小腦），這些癥狀可能孤立性出現(xiàn)，也可能同時(shí)出現(xiàn)。

3. 癥狀不同，所反映的卒中病因或結(jié)果通常不同。例如，頭痛發(fā)生在約 1/4 的急性缺血性卒中患者中、1/2 的顱內(nèi)出血患者中及幾乎所有的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中。頭痛也可能反映了卒中潛在的病因（如頸動(dòng)脈夾層、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎）或卒中的結(jié)果（如皮質(zhì)缺血、顱內(nèi)出血）。

不典型癥狀：隱藏的“變色龍”

有一些不典型的卒中癥狀可能不十分常見，但可與其他疾病相混淆，是因?yàn)檫@些癥狀：

1. 沒有明確的解剖學(xué)定位（比如神經(jīng)精神癥狀、意識(shí)模糊或意識(shí)水平下降）；

2. 為陽性癥狀（比如肢體異常運(yùn)動(dòng)、異手綜合征或偏身投擲動(dòng)作）；

3. 看起來似乎是外周起源的（比如前庭綜合征、其他顱神經(jīng)麻痹、皮質(zhì) - 手綜合征、單肢輕癱等）；

4. 孤立性（孤立性眩暈、雙眼盲、遺忘、病感缺失、吞咽困難、構(gòu)音障礙、喘鳴、外國(guó)口音或頭痛）。

當(dāng)患者存在已知的心血管疾病或其他危險(xiǎn)因素時(shí)，這些不典型癥狀也很有可能是卒中的表現(xiàn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)突發(fā)、劇烈、彌漫性頭痛，通常不伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；可能不伴有頸強(qiáng)直。其他癥狀包括惡心（75%）、意識(shí)水平下降（67%）、局灶性神經(jīng)功能障礙（15%）、眼玻璃體下出血（14%）、癇性發(fā)作（7%）、譫妄（1%）、根痛或心前區(qū)疼痛、嚴(yán)重高血壓以及心電圖改變。

腦靜脈血栓形成

腦靜脈或靜脈竇血栓形成通常表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的頭痛，伴局灶性神經(jīng)功能缺損、癇性發(fā)作以及意識(shí)障礙。然而，高達(dá) 15% 的患者其頭痛發(fā)生是突然性的，稱為“雷擊樣頭痛”。

卒中的早期識(shí)別和診斷

FAST 測(cè)試是一種社區(qū)用于輔助篩查卒中的簡(jiǎn)便工具（見總結(jié) 1）。患者同時(shí)出現(xiàn)急性面癱、手臂下垂或言語異常提示卒中的可能性，但可能遺漏后循環(huán)卒中以及可治療的類似卒中的疾?。ū热绲脱洠Ａ硪环N稱為 ROSIER 評(píng)分的工具是在 FAST 基礎(chǔ)上增加了視野缺損、下肢無力、意識(shí)喪失或暈厥以及癇性發(fā)作等癥狀，一項(xiàng)初步研究顯示其敏感性優(yōu)于 FAST 測(cè)試。

總結(jié) 1. 面手言語測(cè)試（FAST）

FAST 代表的是面癱、手臂無力、言語困難及時(shí)間。

面——讓患者微笑，是否存在一側(cè)面癱？

手——讓患者抬起兩只手臂，是否有一側(cè)手臂落下？

言語——讓患者重復(fù)一個(gè)簡(jiǎn)單的詞語，是否存在言語不清或異常之處？

時(shí)間——假如觀察到上述癥狀的任何一種，立即呼叫救護(hù)車

一項(xiàng)納入 350 種疑似卒中表現(xiàn)患者的研究發(fā)現(xiàn)，八種臨床床旁評(píng)估方法可獨(dú)立預(yù)測(cè)卒中診斷（見表 1）。并且其中許多預(yù)測(cè)因素在其他研究中已得到驗(yàn)證。