痛風(fēng)是因尿酸生成增多或腎臟排泄功能減弱致血尿酸水平持續(xù)升高，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織器官引起的臨床綜合征，包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)性腎病等。近年來，痛風(fēng)發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，報(bào)道稱目前美國(guó)成年人痛風(fēng)患病率為3.9％，約830萬(wàn)痛風(fēng)患者。我國(guó)普通人群中高尿酸血癥（HUA）患病率約為10％，痛風(fēng)患病率約為0.84％。痛風(fēng)的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療的目的是有效控制血尿酸值，使其能維持目標(biāo)值＜356μmol／ml（6.0mg／dl）。尿酸結(jié)晶沉積于肌腱、韌帶和神經(jīng)等部位，可致肌腱韌帶破壞、斷裂及神經(jīng)水腫、卡壓等，甚至最終致骨破壞。傳統(tǒng)藥物治療可控制痛風(fēng)急性發(fā)作，但對(duì)于已沉積的痛風(fēng)石則常常難以清除。手術(shù)切除痛風(fēng)石相對(duì)有效，然而，對(duì)于廣泛沉積的痛風(fēng)石則難以在術(shù)中完全清除。以尿酸氧化酶類藥物為代表的新型藥物為痛風(fēng)石治療提供了新思路，但仍需進(jìn)一步探索。

痛風(fēng)是因尿酸生成增多或腎臟排泄功能減弱致血尿酸水平持續(xù)升高，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織器官引起的臨床綜合征，包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)性腎病等。近年來，痛風(fēng)發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，報(bào)道稱目前美國(guó)成年人痛風(fēng)患病率為3.9％，約830萬(wàn)痛風(fēng)患者。我國(guó)普通人群中高尿酸血癥（HUA）患病率約為10％，痛風(fēng)患病率約為0.84％。痛風(fēng)的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療的目的是有效控制血尿酸值，使其能維持目標(biāo)值＜356μmol／ml（6.0mg／dl）。尿酸結(jié)晶沉積于肌腱、韌帶和神經(jīng)等部位，可致肌腱韌帶破壞、斷裂及神經(jīng)水腫、卡壓等，甚至最終致骨破壞。傳統(tǒng)藥物治療可控制痛風(fēng)急性發(fā)作，但對(duì)于已沉積的痛風(fēng)石則常常難以清除。手術(shù)切除痛風(fēng)石相對(duì)有效，然而，對(duì)于廣泛沉積的痛風(fēng)石則難以在術(shù)中完全清除。以尿酸氧化酶類藥物為代表的新型藥物為痛風(fēng)石治療提供了新思路，但仍需進(jìn)一步探索。

痛風(fēng)石預(yù)防

高尿酸血癥患者需要從以下幾個(gè)方面預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為痛風(fēng)石：（1）合理飲食。減少食用含嘌呤高的食物，如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯、海鮮、菌類等；減少酒精攝入，尤其是啤酒的攝入量，因其與血尿酸水平呈線性相關(guān)。（2）控制相關(guān)慢性疾病。積極治療和控制與尿酸增高有關(guān)的內(nèi)科疾病，如腎功能不全、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)痛風(fēng)。（3）謹(jǐn)慎服用致高尿酸藥物。某些藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、胰島素和β－受體阻滯劑等都可阻止尿酸排泄。（4）痛風(fēng)易感患者。男性、年齡＞40歲、肥胖、有高尿酸血癥家族史、靜坐生活方式等為痛風(fēng)的高危因素，該類人群需常規(guī)體檢監(jiān)測(cè)血尿酸水平。在痛風(fēng)石的治療中，預(yù)防是最重要的步驟之一。單純HUA未進(jìn)展為痛風(fēng)的患者，無論男女，血尿酸（SUA）控制目標(biāo)值均為SUA＜356μmol／L（6mg／dl）。

痛風(fēng)石的診斷

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的晚期表現(xiàn)，治療也更為困難。早期準(zhǔn)確診斷高尿酸血癥和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，及時(shí)應(yīng)用降尿酸藥物控制血尿酸水平可減緩或避免痛風(fēng)進(jìn)展為痛風(fēng)石。雙能CT（DECT）作為近年來檢測(cè)尿酸結(jié)晶的新技術(shù)，通過分析軟件可重現(xiàn)尿酸鹽沉積物的部位、大小、形態(tài)及對(duì)局部骨破壞的情況，是早期診斷痛風(fēng)的較好方法。高秀林等和陳謙等認(rèn)為DECT早期診斷痛風(fēng)的敏感性與特異性較高，且可以連續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化。Dalbeth等研究認(rèn)為雖然DECT可早期診斷痛風(fēng)但對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變顯示不理想。張清林等認(rèn)為超聲可用于早期診斷痛風(fēng)，且具有靈敏度高、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為血尿酸檢查明確是否存在高尿酸血癥很有必要，同時(shí)結(jié)合DECT或B超評(píng)價(jià)尿酸結(jié)晶量及分布，必要時(shí)行病理活檢可明確診斷。

痛風(fēng)石的保守治療

當(dāng)SUA濃度維持在＜297.5μmol／L水平時(shí)，部分痛風(fēng)石可逐漸被吸收，可減少關(guān)節(jié)破壞及腎損害。急性期時(shí)利用秋水仙堿、非甾體類藥物或糖皮質(zhì)激素治療可控制炎癥、緩解疼痛等臨床癥狀；待癥狀緩解≥2周進(jìn)入緩解期后再行規(guī)范降血尿酸治療。

緩解期常規(guī)治療 痛風(fēng)石的藥物 促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆屬于苯駢呋喃衍生物，通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收促進(jìn)尿酸排泄，具有較高降尿酸率，可較好的控制血尿酸水平，長(zhǎng)期應(yīng)用還可溶解部分痛風(fēng)石，目前推薦劑量為50～100mg／d，可用于肌酐清除率（Ccr）＞20ml／min腎功能不全的痛風(fēng)患者和HUA患者，禁用于對(duì)本藥物過敏、嚴(yán)重腎功能損害或嚴(yán)重腎結(jié)石患者。有研究通過Meta分析方法比較了苯溴馬隆與別嘌呤醇治療原發(fā)性痛風(fēng)的療效與安全性，其結(jié)果認(rèn)為兩種藥物在療效方面相當(dāng)，但苯溴馬隆不良反應(yīng)更少，主要不良反應(yīng)為食欲不振等胃腸道癥狀。

丙磺舒屬于另一種常用的促尿酸排泄藥物，通過抑制尿酸在腎小管的重吸收，提高尿酸排泄率，對(duì)于Ccr＞50ml／min腎功能不全伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或伴痛風(fēng)石的患者，推薦口服劑量為0.25g，每日2次，1周后可增至每次0.5g，每日2次，以后可應(yīng)用最小有效量予以維持。對(duì)本藥過敏或水楊酸類藥物過敏、肝腎功能不全、腎結(jié)石及腫瘤放化療患者均不可使用本藥，目前不推薦老年人、兒童、消化性潰瘍者使用。

減少尿酸生成的藥物別嘌呤醇是臨床上治療HUA和痛風(fēng)的傳統(tǒng)經(jīng)典藥物，能有效抑制嘌呤代謝，減少尿酸生成、降低人體內(nèi)尿酸水平。別嘌呤醇通過抑制還原型黃嘌呤氧化酶（XO）而抑制尿酸生成，藥物臨床劑量使用建議起始小劑量，此后，逐漸加量，推薦劑量為50～100mg／d，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量，Ccr＜15ml／min者則禁用。研究認(rèn)為服用別嘌醇后約2％患者可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括高致死率的嚴(yán)重皮疹，別嘌醇的廣泛應(yīng)用也因此受到了限制。近年來，應(yīng)用白細(xì)胞抗原HLA－B5801等位基因檢測(cè)別嘌呤醇用藥安全，減少了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

新型降尿酸藥物非布司他是一種新型高選擇性XO抑制劑，于2009年2月經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)為降尿酸藥物上市，其能有效抑制還原型和氧化型XO減少尿酸生成。推薦劑量為40mg／d，若經(jīng)治療2周后，血尿酸水平仍持續(xù)高于6mg／dl者，推薦劑量增加至80mg／d，可用于輕、中度腎功能不全的痛風(fēng)患者或輕中度肝功能損傷患者，目前不推薦用于無癥狀性HUA患者。非布司他所引起的主要臨床不良反應(yīng)包括肝功能異常、頭痛、腹瀉、關(guān)節(jié)癥狀以及骨骼肌肉組織相關(guān)癥狀，且不良反應(yīng)程度多較輕。研究認(rèn)為應(yīng)用非布司他治療痛風(fēng)患者心血管不良事件發(fā)生率較高，但與別嘌呤醇組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。系統(tǒng)評(píng)價(jià)非布司他與別嘌呤醇治療痛風(fēng)的療效和安全性，結(jié)果認(rèn)為前者在降低血尿酸方面、降低不良反應(yīng)率優(yōu)于后者，但沒有證據(jù)認(rèn)為其預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的效果優(yōu)于別嘌呤組，而且后者相比較而言價(jià)格昂貴，目前并不推薦作為慢性痛風(fēng)的常規(guī)治療藥物。

拉布立酶、普瑞凱希等尿酸氧化酶藥物可直接將嘌呤代謝所產(chǎn)生的尿酸氧化分解為極易溶于水的尿囊素而隨尿排出體外，其具有快速、強(qiáng)效的降低血尿酸作用，主要用于常規(guī)藥物治療無效的重度HUA、難治性痛風(fēng)、有嚴(yán)重痛風(fēng)石的患者。尿酸氧化酶類藥物被認(rèn)為是治療痛風(fēng)最理想的藥物之一，尤其對(duì)于那些禁忌常規(guī)療法或使用常規(guī)療法無效的難治性痛風(fēng)來說是惟一的特效藥物，然而，通過靜脈用藥溶解痛風(fēng)石其有效率僅為40％，特別是對(duì)多處巨大痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)功能障礙患者，痛風(fēng)石部位血供貧乏，靜脈用藥方式常難以達(dá)到有效血藥濃度，故效果相對(duì)有限，常需結(jié)合手術(shù)治療。

手術(shù)治療

痛風(fēng)石形成后相當(dāng)于一個(gè)巨大的尿酸鹽庫(kù)，可不斷向血液中釋放尿酸鹽，增加腎臟排除尿酸負(fù)擔(dān)，當(dāng)超過其排泄能力時(shí)尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，并可引起腎功能不全。痛風(fēng)人群中尿酸性腎結(jié)石病的發(fā)病率為15％～22％，高于普通人群腎結(jié)石發(fā)病率。手術(shù)切除痛風(fēng)石，除改善肢體功能和外觀外，更重要的是減少痛風(fēng)石庫(kù)的儲(chǔ)存量和降低體內(nèi)尿酸總量，以免高尿酸進(jìn)一步加重對(duì)各器官、臟器損害以及保護(hù)殘存的腎功能。非手術(shù)治療晚期難治性痛風(fēng)石患者，在控制急性發(fā)作的情況下，60％左右痛風(fēng)可在第1年內(nèi)再次發(fā)作，78％痛風(fēng)在2年內(nèi)有再次發(fā)作，僅有7％患者可在10年內(nèi)不發(fā)作。因此對(duì)于晚期難治性痛風(fēng)石，病灶已破壞骨、軟骨及軟組織的嚴(yán)重病例，外科手術(shù)切除干預(yù)是必要的治療方式。切除進(jìn)展中的痛風(fēng)石，可防止骨和軟組織的進(jìn)一步破壞，保留和改善了關(guān)節(jié)功能。

開放手術(shù)治療

對(duì)于晚期痛風(fēng)石患者，控制急性癥狀后，及時(shí)開放外科手術(shù)治療較單純內(nèi)科治療效果更好，但必須掌握手術(shù)指征切不可盲目采取手術(shù)治療。Larmon等總結(jié)了23例患者的99次手術(shù)，認(rèn)為應(yīng)切除較大且易于切除的痛風(fēng)石降低尿酸排放，減少體內(nèi)尿酸總量；應(yīng)切除進(jìn)行性增大的痛風(fēng)石，以防止對(duì)骨關(guān)節(jié)和軟組織的進(jìn)一步破壞；應(yīng)切開張力大的痛風(fēng)石，以免引起皮膚壞死；手足部痛風(fēng)石應(yīng)盡量切除并矯正畸形、改善功能和外觀；痛風(fēng)石壓迫神經(jīng)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除痛風(fēng)石減壓。Straub等總結(jié)了21例患者36次手術(shù)切除67塊痛風(fēng)石，認(rèn)為手術(shù)目的是使患者能穿衣服和戴手套，同時(shí)恢復(fù)功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，控制引流和感染，減輕局部疼痛，充分神經(jīng)減壓，改善局部外觀，減少身體內(nèi)尿酸總量。當(dāng)痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰、傷口經(jīng)久不愈時(shí)以及診斷痛風(fēng)石依據(jù)不足需病理活檢時(shí)都應(yīng)該適時(shí)有效的行手術(shù)治療。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，較多研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡診斷與治療膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)痛風(fēng)石，并取得了較好的效果。關(guān)節(jié)鏡能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的病變程度，因此關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為微創(chuàng)外科治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供了可能。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)石指證：（1）臨床高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但不能完全排除結(jié)核、感染等，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查以明確診斷。（2）內(nèi)科確診但藥物效果不佳的患者，MRI提示關(guān)節(jié)部位骨軟骨破壞呈進(jìn)行性發(fā)展。（3）首發(fā)膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，發(fā)作時(shí)間＞5d，存在高血尿酸，年齡＞40歲的患者痛風(fēng)急性發(fā)作期，尤其對(duì)秋水仙堿無效、或者不能耐受其毒性反應(yīng)者。（4）痛風(fēng)晚期骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙存在者，尤其踝、膝關(guān)節(jié)者。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)：（1）可明確診斷。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)360°徹底清除滑膜病灶。（3）術(shù)后療效確切，減少患者痛苦。（4）早期治療減輕關(guān)節(jié)軟骨破壞，防止骨進(jìn)一步被損害。（5）創(chuàng)傷相對(duì)開放手術(shù)較小，并發(fā)癥少。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為一種新型、有效、迅速的治療方法，它可以減輕痛風(fēng)關(guān)節(jié)內(nèi)損害，但對(duì)于手足小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)間隙較小的大關(guān)節(jié)難以進(jìn)行手術(shù)，另外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中仍對(duì)滑膜、肌腱等有一定損傷也同時(shí)面臨著難以清除干凈關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的問題。

痛風(fēng)石治療方法思考

對(duì)于痛風(fēng)石患者需評(píng)估其病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者病情采用規(guī)范、個(gè)體化治療。從痛風(fēng)石發(fā)生部位、發(fā)生數(shù)量、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）等方面評(píng)估患者病情，通過病情評(píng)估可有的放矢的確定治療策略。控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀的同時(shí)如何有效降低血尿酸水平是治療的關(guān)鍵。未有效控制血尿酸時(shí)其發(fā)作頻率將增加49％，嚴(yán)重程度增高29％，后期痛風(fēng)石復(fù)生率高達(dá)70％。新型降尿酸藥物。普瑞凱希等新型藥物的出現(xiàn)給痛風(fēng)石治療帶來了新希望，然而靜脈用藥方式其溶石的效果仍然難以達(dá)到臨床滿意。普瑞凱希長(zhǎng)期治療溶石有效率僅為40％，部分痛風(fēng)石患者手術(shù)仍然有必要。

痛風(fēng)石手術(shù)指證：（1）巨大痛風(fēng)石破潰開放，并排除乳糜狀物質(zhì)，為防止繼發(fā)感染者。（2）經(jīng)內(nèi)科保守治療、服用抗痛風(fēng)藥物后痛風(fēng)石未能消失，并影響手指屈伸功能或影響足部行走。（3）肌腱內(nèi)有痛風(fēng)石，并有明顯的疼痛癥狀及功能障礙者。（4）有神經(jīng)壓迫，癥狀明顯者。（5）當(dāng)痛風(fēng)石病灶破壞骨質(zhì)致局部骨折時(shí)。（6）痛風(fēng)進(jìn)展破壞關(guān)節(jié)致關(guān)節(jié)僵直、畸形者易行病灶清除，關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后仍需監(jiān)測(cè)血尿酸水平，應(yīng)用藥物使血尿酸水平維持至目標(biāo)值以下。

痛風(fēng)石治療未來展望。手術(shù)治療痛風(fēng)石雖能清除局部痛風(fēng)結(jié)晶、降低體內(nèi)尿酸總量然而其并不能有效降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，更不能根治痛風(fēng)，而且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，在切除痛風(fēng)石同時(shí)難以避免會(huì)損傷局部軟組織。嚴(yán)重痛風(fēng)石患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有限，甚至術(shù)后可出現(xiàn)傷口愈合不良或感染等術(shù)后并發(fā)癥。因此如何在控制血尿酸水平和臨床癥狀下如何微創(chuàng)縮小或清除痛風(fēng)石。冉兵等探索了尿酸氧化酶體外溶解痛風(fēng)石效果，結(jié)果認(rèn)為體外情況下尿酸氧化酶可溶解痛風(fēng)石。筆者認(rèn)為對(duì)于已形成痛風(fēng)石患者如何微創(chuàng)治療是未來研究的方向，若能應(yīng)用局部注射溶石藥物溶解痛風(fēng)石固然可取，然而目前仍沒有類似體內(nèi)研究報(bào)道。尿酸氧化酶類藥物雖具有溶石作用但需在富氧條件下溶石效果更好，如何解決局部氧反應(yīng)濃度以及減少局部副作用還尚待大量研究。

總之，痛風(fēng)石治療的核心仍是降低血尿酸水平使其維持至目標(biāo)值以下，同時(shí)需綜合評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)條件和功能需求等制定分層、合適、個(gè)體化降尿酸治療方案。必要時(shí)掌握手術(shù)指征的條件下行手術(shù)切除痛風(fēng)石治療，局部微創(chuàng)注射治療是否有效尚待進(jìn)一步研究。

來源：中國(guó)骨傷2017年9月第30卷第9期

作者：贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科 冉兵