作者：楊中華

在美國主動脈瓣或二尖瓣病影響了2.5%的人口，瓣膜置換延長了嚴(yán)重疾病患者的生存時間。人工瓣膜分為機(jī)械瓣或生物瓣，每一種瓣膜都有自己的風(fēng)險和獲益。由于結(jié)構(gòu)性瓣膜退化，生物瓣膜比機(jī)械瓣膜再手術(shù)風(fēng)險更高；但是機(jī)械瓣膜往往需要終生抗凝，這會增加出血和血栓栓塞風(fēng)險。

臨床指南并未對主動脈瓣和二尖瓣人工瓣膜進(jìn)行區(qū)別對待，機(jī)械瓣膜推薦用于年齡小于50歲的患者，生物瓣膜薦用于年齡大于70歲的患者，年齡介于50-70歲者兩種瓣膜皆可以選擇。不過，指南的證據(jù)來自于不充分的證據(jù)，來自于現(xiàn)在已經(jīng)不采用瓣膜（30年前采用的瓣膜）的隨機(jī)試驗(yàn)。最近的觀察性研究顯示對于年齡介于50-69歲的患者，不管瓣膜的類型或瓣膜放置的位置，其死亡率是相同的。這些結(jié)果支持年輕人更應(yīng)該使用生物瓣們，但是這些研究未能發(fā)現(xiàn)死亡率的差異。

2017年11月來自斯坦福大學(xué)的Andrew B. Goldstone等在NEJM上公布了他們的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果，比較了主動脈瓣和二尖瓣置換術(shù)采用機(jī)械瓣膜和生物瓣膜的長期獲益和風(fēng)險。

該研究的數(shù)據(jù)來自于加利福尼亞1996年到2013年間的數(shù)據(jù)，患者皆首次進(jìn)行了主動脈瓣或二尖瓣置換手術(shù)，采用了機(jī)械瓣膜或生物瓣膜。觀察指標(biāo)為長期死亡率，再手術(shù)率，卒中和出血。

從1996年到2013年，無論主動脈瓣還是二尖瓣置換術(shù)，生物瓣膜的使用率明顯增加；主動脈瓣置換術(shù)采用生物瓣膜的比率從11.5%增加到51.6%，二尖瓣置換術(shù)從16.8%增加到53.7%.在進(jìn)行了主動脈瓣置換術(shù)的患者中，（與采用機(jī)械瓣膜相比）年齡介于45-54歲者采用生物瓣膜與更高的15年死亡率有關(guān)（30.6% vs. 26.4% at 15 years； HR， 1.23； 95% CI， 1.02 to 1.48； P = 0.03），年齡介于55-64歲者未見到這種關(guān)系。在進(jìn)行了二尖瓣置換術(shù)的患者中，（與采用機(jī)械瓣膜相比）年齡介于40-49歲者采用生物瓣膜與更高的死亡率有關(guān)（44.1% vs. 27.1%； HR， 1.88； 95% CI， 1.35 to 2.63； P<0.001），年齡介于50-69歲者也見到這種關(guān)系（50.0% vs. 45.3%； HR， 1.16； 95% CI， 1.04 to 1.30； P = 0.01）。采用生物瓣膜者再手術(shù)率明顯高于采用機(jī)械瓣膜者。采用機(jī)械瓣膜者發(fā)生出血（在一些年齡組）、卒中累積發(fā)生率高于采用生物瓣膜者。

最終作者認(rèn)為與生物瓣膜相比，機(jī)械瓣膜與長期死亡獲益（也就是較低的死亡率）有關(guān)；對于二尖瓣置換術(shù)的患者這種關(guān)系一直持續(xù)到70歲，對于主動脈瓣置換術(shù)的患者這種關(guān)系一直持續(xù)到55歲。

原始出處：

Goldstone AB1， Chiu P1， Baiocchi M，et al.Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement.N Engl J Med. 2017 Nov 9；377（19）：1847-1857. doi： 10.1056/NEJMoa1613792.