紙尖技術(shù)-口腔內(nèi)科主任醫(yī)師輔導(dǎo)：

牙髓治療新技術(shù)的妙處在于兩個(gè)變量的確定——根管長(zhǎng)度和最小根尖孔直徑（minimal apical foramen diameter ，MAFD），如果準(zhǔn)確了解這兩個(gè)變量，牙科醫(yī)生就能夠很好地掌握根管系統(tǒng)，使根長(zhǎng)測(cè)量精確到0.25mm范圍內(nèi)，而不是依賴傳統(tǒng)的X 線片或根尖定位儀（EAL ），其只能用來(lái)估計(jì)根長(zhǎng)，而不是確定根長(zhǎng)，當(dāng)工作長(zhǎng)度和MAFD明確后，就能得到更加一致的高質(zhì)量的治療效果。以下的文章將證實(shí)用紙尖技術(shù)能夠提高根管治療的質(zhì)量和一致性。

在討論如何用一種更精確的方法來(lái)獲得牙髓治療的最佳過(guò)程和結(jié)果之前，我們需要掌握一些概念。將根尖孔頂點(diǎn)想象成一個(gè)平面（根尖孔平面），是根管內(nèi)表面和根管外表面的交界點(diǎn)，在根管的頂端，這個(gè)面是否平分牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)并不重要，重要的是它是內(nèi)部根管和外部根管的交界，根尖孔平面根方的所有點(diǎn)都與免疫系統(tǒng)相聯(lián)，可以靠免疫反應(yīng)修復(fù)損傷，而根管內(nèi)部這些相對(duì)不能接觸到免疫系統(tǒng)的部分就需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)难浪柚委?，充填材料?yīng)該放置到根尖空平面，知道了治療應(yīng)該達(dá)到的止點(diǎn)，就能更好地進(jìn)行根管系統(tǒng)的預(yù)備和充填了。

最小根尖孔直徑（minimal apical foramen diameter ，MAFD）也應(yīng)該明確，是用標(biāo)準(zhǔn)器械預(yù)備根管達(dá)到根尖孔平面時(shí)根尖孔的最小直徑，根尖孔平面其實(shí)很少位于解剖根尖端或X 線片上的根尖，根尖孔是圓形的，MAFD是根尖孔直徑，但大多數(shù)根尖孔并非圓形的，MAFD即根尖孔平面上位置最近的兩點(diǎn)。如果不用X 線片，如何確定根管長(zhǎng)度和MAFD呢？可用數(shù)碼X-ray 拍攝下整個(gè)工作過(guò)程——預(yù)備、試主尖、充填，但此方法并不簡(jiǎn)單。有更好的方法嗎？我個(gè)人認(rèn)為，需要改進(jìn)根管測(cè)量的方法，由于X 線片、根尖定位儀和手感獲得的信息并非想象中的一致，有時(shí)象上中切牙這樣簡(jiǎn)單的牙齒治療結(jié)果都欠佳，是因?yàn)槲覀儾⑽凑莆掌浣馄市螒B(tài)，也未能很好的掌握根管系統(tǒng)的治療過(guò)程，只能等待最后的X 線片結(jié)果來(lái)定度?？梢?，X 線片、EAL 和手感并非一致或完全可靠、精確。牙髓治療需要一致的結(jié)論，我們的病人同樣需要。傳統(tǒng)方法：傳統(tǒng)上，我們是使用X 線片來(lái)測(cè)量根管長(zhǎng)度，但很多研究已表明該方法是不確切的，X 線片上的根尖（RA）與實(shí)際的根管尖端存在很大的差異。

由于這種方法本身就存在一些缺陷，很多學(xué)者建議在X 線片上確定的工作長(zhǎng)度基礎(chǔ)上再減去一定的長(zhǎng)度才會(huì)接近實(shí)際的根管長(zhǎng)度，而需要減去的這個(gè)長(zhǎng)度是通過(guò)眾多的研究得到的一個(gè)平均值，即確定了一個(gè)長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)差。采用這種約值技術(shù)存在問(wèn)題，因?yàn)槲覀冎委煹拿總€(gè)牙齒是不同的，不是一個(gè)平均值，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究得到的工作長(zhǎng)度是有標(biāo)準(zhǔn)差的，但是想通過(guò)統(tǒng)計(jì)的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)得到一個(gè)確切的工作長(zhǎng)度又是遙不可及的，一個(gè)長(zhǎng)度不可能合適所有的根管，估計(jì)值往往過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，所以X 線片所得的長(zhǎng)度只能稱為一個(gè)“約值”，而不是確切的根長(zhǎng)。為了避免超預(yù)備和超充填，學(xué)生們往往被告知根管預(yù)備時(shí)應(yīng)該比X 線片顯示的工作長(zhǎng)度要短一些，但是結(jié)果又會(huì)導(dǎo)致欠填，在根管內(nèi)形成臺(tái)階，或者給細(xì)菌的滋生留下空間。但如今我們中的大多數(shù)人提倡用X 線片來(lái)估計(jì)根長(zhǎng)，很多人仍認(rèn)為X 線片是治療的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)識(shí)上的差異掩蓋了其存在的不足。

其實(shí)治療的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有合理性和可行性，學(xué)校和教科書都不能隨意指定一個(gè)治療標(biāo)準(zhǔn)，治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包含該領(lǐng)域的領(lǐng)先水平。EAL ：電子根尖定位儀。一種測(cè)量根管長(zhǎng)度的新的精確標(biāo)準(zhǔn)，是用眼睛看著指針來(lái)判斷，我們當(dāng)然相信自己的眼睛。

雖然這是比X 線片更精確的方法，但是有人提出，只是當(dāng)銼的頂端已經(jīng)穿過(guò)根尖孔時(shí)儀器才會(huì)有顯示，而此時(shí)已破壞了根尖孔狹窄，再用大號(hào)器械反復(fù)進(jìn)行根尖預(yù)備的話，容易形成zipping 形根尖孔。而且其數(shù)據(jù)并非是很精確的，在EAL 所測(cè)量的根管長(zhǎng)度與根管實(shí)際長(zhǎng)度間也存在著偏差，目前很多研究都在努力確定這個(gè)平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，與X 線片一樣，這樣所得的長(zhǎng)度就不準(zhǔn)確，或過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。牙髓治療中存在著鐘形曲線（正態(tài)分布曲線），我們使用EAL 和X 線片，結(jié)合平均根長(zhǎng)差，得到的工作長(zhǎng)度可能長(zhǎng)了，也可能短了，極少正好合適的，不幸的是我們只有等到充填完進(jìn)行照片時(shí)才會(huì)知道結(jié)果。

我們的病人也希望我們了解他們根管的解剖特點(diǎn)，而不只是知道一般的根管解剖外形，如同不能用一個(gè)相同的冠套上所有的牙齒一樣，應(yīng)該有針對(duì)性地對(duì)待各個(gè)特殊病例。紙尖技術(shù)能否存在一種方法可以“滴定測(cè)定”出每個(gè)根管的長(zhǎng)度和根尖孔的位置，不再有超充或欠填發(fā)生（當(dāng)然是如果不需要的話），這種方法現(xiàn)已存在，就是用紙尖技術(shù)。該技術(shù)能夠確定各個(gè)牙根的每個(gè)根管的長(zhǎng)度，誤差在0.25mm范圍內(nèi)，而且不用拍X 線片，讓我們直接“看到”根尖點(diǎn)。這個(gè)技術(shù)的精妙之處在于一旦根管長(zhǎng)度確定了，最小根尖孔直徑MAFD也就知道了。有了這個(gè)信息我們就能夠更好地掌握根管預(yù)備和充填，達(dá)到最理想的根充效果，那時(shí)我們也就成為牙科領(lǐng)域的專家了。紙尖技術(shù)除了能夠精確而連續(xù)地獲得根管長(zhǎng)度的信息外，通過(guò)紙尖我們還能夠了解根尖孔位置的三維信息和根管坡度等，這三維信息對(duì)于我們進(jìn)一步掌握根尖部分形態(tài)很有價(jià)值，不再擔(dān)心超充的發(fā)生了，而是關(guān)心如何使牙膠尖充填到理想的終點(diǎn)。如果根尖部分預(yù)備的好的話，即使垂直加壓也不會(huì)使牙膠尖穿過(guò)根尖孔。

但是如果我們不了解根管長(zhǎng)度和最小根尖孔直徑時(shí)，我們就不能很好的掌握了，這種情況下我們的操作就有些憑運(yùn)氣了。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生會(huì)按常規(guī)操作，憑直覺判斷細(xì)微變化，所以就象打高爾夫球之前先了解好場(chǎng)地信息一樣，我們應(yīng)該盡可能掌握所有的信息，才能使治療結(jié)果更好。紙尖可以測(cè)量根管長(zhǎng)度的想法是由于認(rèn)為根管系統(tǒng)內(nèi)容物清理干凈后，根管內(nèi)部應(yīng)該是干燥的，根管外的環(huán)境是有活力的、而且是含水的（有PDL 、肉芽組織、膿液、血液、牙槽骨及根尖外的含水組織），如果紙尖放入根管內(nèi)未及根尖孔，取出來(lái)時(shí)就是干燥的；如果紙尖插入根管并超出根尖孔，取出來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)超過(guò)根尖孔的部分就帶有液體（血液、膿液、粘液和漿液）。

由于虹吸作用液體會(huì)擴(kuò)展到未超出根尖孔的紙尖部分，紙尖上液體擴(kuò)展的長(zhǎng)度取決于根管外液體的黏稠度和紙尖的虹吸力，但是為了獲取精確的根管長(zhǎng)度，我們不必知道這些信息。紙尖測(cè)量技術(shù)很簡(jiǎn)單：將紙尖放入干燥根管，達(dá)到比根尖定位儀所測(cè)的根管長(zhǎng)度短0.5mm 處，如果紙尖取出時(shí)干燥，再放入根管內(nèi)向根尖方向推移至沾上液體，記錄干燥紙尖的長(zhǎng)度，此時(shí)再換一根紙尖，稍短于這個(gè)長(zhǎng)度，取出后觀察，假設(shè)此時(shí)是干燥的，再放入根管內(nèi)前推至紙尖尖端沾到少許液體，此時(shí)紙尖不宜停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在虹吸作用未發(fā)生前及時(shí)取出，記錄紙尖放入根管內(nèi)保持干燥的最長(zhǎng)長(zhǎng)度，即根管長(zhǎng)度。既然知道了根管的準(zhǔn)確長(zhǎng)度，MAFD也就能夠確定了，取一K 形銼插入到紙尖所及的長(zhǎng)度處，不用旋轉(zhuǎn)插入，會(huì)發(fā)現(xiàn)K 形未到紙尖長(zhǎng)度或就在該點(diǎn)處有緊縮感，這個(gè)銼尖的直徑就代表了MADF.

當(dāng)然該技術(shù)也有些許虛探討之處，在過(guò)去幾年中我傳授該技術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)一些問(wèn)題和很多新手們普遍易產(chǎn)生的錯(cuò)誤概念，在文章的第2 部分我會(huì)逐一列舉并提供解決方法。