醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告程序規(guī)范化專家共識：

1 范圍

本建議描述了危急值報告體系相關(guān)術(shù)語和定義、文件和部分參考文獻，對危急值項目選擇程序、危急值報告限確定程序、危急值識別與確認(rèn)程序、危急值報告路徑選擇程序、危急值復(fù)查程序、危急值確認(rèn)/回讀/記錄程序、危急值報告體系評定程序給予建議。

本建議適用于我國各級醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室，包括醫(yī)學(xué)檢驗科或醫(yī)學(xué)檢驗中心、臨床科室自轄臨床實驗室、獨立醫(yī)學(xué)實驗室。

2 規(guī)范性

引用文件對于下述引用文件，凡屬注明日期的引用文件，其隨后的更新版本均不適用于本建議，但鼓勵檢驗人員對其更新版本、本建議未引用文件、新發(fā)布的文件予以研究，并據(jù)此對本建議提出修改意見。

Evaluation of the WHO Patient Safety Solutions Aides Memoir：Prepared for the Patient Safety Programme of the World Health Organization （2011） 世界衛(wèi)生組織患者安全解決方案評估中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標(biāo)（2014-2015）》（2014）

國家衛(wèi)生計生委《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》（2015版）

醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則（CNAS-CL02）（2013）

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語適用于本建議。

3.1 危急值（critical value）

能夠提示患者生命處于危險/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)/結(jié)果，此時臨床應(yīng)立即采取緊急適宜的搶救措施。

3.2 危急值項目（item of critical value）

含危急值的檢查項目。

3.3 危急值報告限（critical value limit）

危急值閾值或危急值邊界限，高于或低于該閾值或邊界限的檢查結(jié)果被視為危急值。

3.4 醫(yī)學(xué)決定水平（medicine decide level）

是針對某一檢查項目有別于參考值的特定限值，測定結(jié)果高于或低于該限值即在疾病診斷中起排除或確認(rèn)作用，或必須采取特定的治療措施。

3.5 危急值確認(rèn)（confirmation of critical value）

危急值識別與確定。

3.6 危急值報告（report of critical value）

檢驗/檢查或其他相關(guān)人員向患者主管醫(yī)生或危急值使用者報告危急值的過程。

3.7 危急值回讀（read back of critical value）

危急值信息接收方向危急值信息報告方讀取危急值及患者信息的過程，以確認(rèn)相關(guān)報告信息記錄的準(zhǔn)確性。

3.8 危急值轉(zhuǎn)遞（transition of critical value）

危急值非直接使用者接到危急值報告后，向危急值直接使用者轉(zhuǎn)報危急值信息的過程。危急值非直接使用者是指護理人員、標(biāo)本送檢人或聯(lián)系人、客戶中心人員等必要時向患者主管醫(yī)生或危急值直接使用者轉(zhuǎn)遞危急值信息的人員。

4 醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告程序建議

4.1 危急值項目選擇程序

a）依據(jù)“危急值項目”定義，制定“危急值項目建議表”；

b）制定“危急值項目建議表”時，可參考權(quán)威文獻，如“臨床危急值實用參數(shù)”（美國病理協(xié)會，1997），但須滿足危急值項目定義；

c）危急值建議項目須經(jīng)臨床評定并認(rèn)可，評定方式包括但不限于檢驗臨床聯(lián)席會、書面評審、電子文件評審等，但須保留包括評定者簽字的評定記錄；

d）臨床評定不認(rèn)可的檢驗項目，不應(yīng)列入危急值項目；臨床評定為危急值項目、而暫未列入“危急值項目建議表”者，應(yīng)考慮列入危急值項目；

e）危急值項目須包含但不限于“血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間”（中國患者安全目標(biāo)，2014-2015）。

4.2 危急值報告限確定程序

a）應(yīng)首先基于醫(yī)學(xué)決定水平提出危急值報告限建議；

b）提出危急值報告限建議時，應(yīng)考慮本醫(yī)療機構(gòu)及不同專業(yè)科室對相關(guān)危急癥搶救的需求；

c）提出危急值報告限建議時，應(yīng)考慮本醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室檢測方法/檢測系統(tǒng)；

d）提出危急值報告限建議時，可參考公開發(fā)表的權(quán)威文獻，但須滿足a）、b）、c）；

e）“危急值報告限”須經(jīng)臨床評定認(rèn)可，評定方式包括但不限于檢驗臨床聯(lián)席會、書面評審、電子文件評審等，但須保留包括評定者簽字的評定記錄；

f）在危急值報告限評定及/或使用過程中，如檢驗與臨床有異議且難達成共識時，應(yīng)以臨床意見為準(zhǔn)。

4.3 危急值確認(rèn)程序

a）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強危急值報告體系的培訓(xùn)，包括但不限于危急值項目、危急值報告限、危急值識別與確認(rèn)、危急值復(fù)查政策、危急值報告路徑及危急值記錄規(guī)范等；

b）相關(guān)檢驗/檢查人員應(yīng)熟記危急值項目及危急值報告限；

c）檢驗/檢查人員在檢驗環(huán)節(jié)識別和確認(rèn)危急值，保證在審核環(huán)節(jié)不漏過危急值；

d）條件允許時，利用計算機（信息）系統(tǒng)識別、提示危急值；

e） 利用計算機（信息）系統(tǒng)識別危急值時，宜使用特殊信號（如顏色、閃屏、警示音、對話框）提示危急值。

4.4 危急值復(fù)查程序

a）臨床實驗室應(yīng)有危急值復(fù)查規(guī)定；

b）危急值復(fù)查時，如原始標(biāo)本合格且儲存條件、儲存時間對復(fù)查無顯著影響時，可使用原始標(biāo)本復(fù)查；反之，則重新留取標(biāo)本復(fù)查；復(fù)查時間愈短愈宜；

c）除特殊或規(guī)定檢驗項目外，復(fù)查應(yīng)采用相同檢測系統(tǒng)；

d）如復(fù)查結(jié)果與首次結(jié)果一致，應(yīng)報告首次結(jié)果；如復(fù)查結(jié)果與首次結(jié)果不一致，須認(rèn)真分析原因（必要時可重新留樣再查），待正確結(jié)果確認(rèn)后，報告正確結(jié)果；

e）在分析前、分析中、分析后質(zhì)量控制措施完善，質(zhì)量能力得到充分保證條件下，臨床實驗室可執(zhí)行先報告，在確定危急值與臨床不符合時復(fù)查。上述情況下，要求臨床實驗室報告危急值時必須同時詢問危急值結(jié)果與臨床的一致性。

4.5 危急值報告路徑程序

a）危急值報告體系應(yīng)明確“由誰報告”、“向誰報告”、“報告方式/路徑”、“危急值復(fù)查政策”、“危急值回讀”、“危急值接受確認(rèn)”、“危急值記錄規(guī)范”等；

b）如報告路徑通暢而明確（住院患者、急診患者等），應(yīng)由危急值識別確認(rèn)者或其他檢查人員第一時間向危急值使用者報告危急值；如報告路徑不通暢（如門診患者、外院或社區(qū)患者），可由危急值識別確認(rèn)者或其他檢查人員以適宜方式向門診患者管理部門、客戶中心、標(biāo)本送檢人或聯(lián)系人等報告危急值，再由后者向危急值使用者轉(zhuǎn)報/轉(zhuǎn)遞危急值信息；c）采用電話方式報告危急值時，報告接受人須向報告人“回讀”患者及危急值信息；

d）除傳統(tǒng)電話報告方式外，可使用LIS、短信等電子報告方式，但上述電子報告方式須經(jīng)臨床認(rèn)可，并須完整保留電子報告及接受確認(rèn)記錄；

e）危急值采用電子報告方式時，須規(guī)定“確認(rèn)接受的時間限”，如臨床實驗室在規(guī)定時間限未收到“危急值接受確認(rèn)信息”，須立即進行電話報告；

f）危急值電子報告“確認(rèn)接受時間限”應(yīng)由臨床組織評定，最長不宜超過30分鐘；

g）減少危急值信息轉(zhuǎn)遞環(huán)節(jié)，縮短危急值信息轉(zhuǎn)遞時間；h）對于同一患者同一項目在不同時間點出現(xiàn)的危急值，均應(yīng)報告，以反映患者病情仍處于危急狀態(tài)或治療后未見好轉(zhuǎn)。

4.6 危急值記錄程序

a）危急值記錄信息包括但不限于：患者唯一性識別信息、危急值項目名稱及危急值、報告時間（精確到分鐘）、報告人所在部門名稱及報告人識別信息、接受人所在部門名稱及接收人識別信息，等；

b）危急值報告記錄須采取“雙向”記錄，既報告人與被報告人同時、準(zhǔn)確、完整記錄a）規(guī)定信息；

c）采用電子方式報告危急值時，報告方與被報告方均需保留電子報告信息；尤其，報告方須保留完整的電子“接受確認(rèn)”信息及“接受的危急值信息[（a）規(guī)定]”；

d）危急值報告記錄信息（包括紙質(zhì)版、電子版）至少保留2年或以上。

4.7 危急值報告體系評估程序

a）臨床實驗室應(yīng)定期進行“危急值報告體系”評估，原則上，每年至少評估1次；

b）“危急值報告體系”評估包含但不限于：危急值報告及時性、危急值報告率（或漏報率）、危急值項目及危急值報告限的適宜性、危急值識別與確認(rèn)程序適宜性、危急值復(fù)查政策適宜性、危急值報告路徑適宜性、危急值與臨床符合性，等；

c） 危急值報告體系評估應(yīng)由檢驗與臨床雙方共同完成，評估方式包括但不限于“問卷調(diào)查”、“檢驗與臨床溝通會”等；

d）危急值報告體系的持續(xù)改進應(yīng)基于危急值報告體系評估。

4.8 其他說明

a）危急值報告及時性可以危急值出現(xiàn)時間、識別與確認(rèn)時間、報告時間的間隔（分鐘）表示，間隔時間越短，報告越及時。

b）危急值報告率可以某段時間內(nèi)報告的危急值數(shù)量占全部危急值數(shù)量的百分率表示，百分率越高，危急值報告率越高。

c）準(zhǔn)確性（危急值與臨床符合性）可以抽樣、調(diào)查問卷等形式統(tǒng)計若干已報告的危急值中與臨床符合的百分率，或與臨床不符合百分率（不準(zhǔn)確性）表示。

d）臨床實驗室危急值報告程序中應(yīng)規(guī)定LIS系統(tǒng)臨時停用（如因故障）情況下應(yīng)急預(yù)案，包括危急值識別與確認(rèn)、報告路徑或方式、記錄方式及記錄內(nèi)容等。