為了幫助各位考生提高復(fù)習效率，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師運動系統(tǒng)歷年?？嫉?3個知識點，分為兩期更新，第一期為6個知識點：  

知識點：慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、病程分期  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：起病緩慢、病程較長。主要癥狀有：①慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多，痰多呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰；②逐漸加重的氣短或呼吸困難，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短；③喘息和胸悶，重度患者或急性加重時可出現(xiàn)喘息。  

（2）體征：早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)肺氣腫體征：①視診桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快；②觸診雙側(cè)語音震顫減弱；③叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；④聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。  

2.病程分期：COPD可分為：  

①急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）：是指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；②穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。  

習題：  

下列哪項不符合慢性支氣管炎咳痰特點  

A.多為白色黏痰  

B.可為漿液泡沫痰  

C.偶有痰中帶血  

D.夜間痰量較多  

E.急性發(fā)作期常為黏液膿痰  

【正確答案】D  

【答案解析】慢性支氣管炎一般為白色黏液或漿液泡沫狀痰，合并感染時，痰液轉(zhuǎn)為黏液膿性或黃色膿痰，且咳嗽加重，痰量隨之明顯增多，偶帶血。常以清晨排痰較多，其原因為夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此起床后或體位變動時可出現(xiàn)刺激性排痰。晚期患者支氣管黏膜腺體萎縮，咳痰量可以減少，且黏稠不易咳出，給患者帶來很大痛苦。  

知識點：慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)及治療  

1.臨床表現(xiàn)，代償期：基礎(chǔ)病+肺動脈高壓+右心室擴大；失代償期：所有代償期表現(xiàn)+呼衰+右心衰及血氣分析  

代償期：  

（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動耐力下降?；A(chǔ)疾病—常見COPD癥狀。  

（2）體征：  

①肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音；  

②心臟體征：P2＞A2（肺動脈高壓），三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強（右心大）  

失代償期（呼衰+右心衰）  

（1）呼吸衰竭：  

癥狀：①呼吸困難加重；②白天嗜睡，甚至出現(xiàn)  

表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病（主要死因）的表現(xiàn)。  

（2）體征：  

①明顯發(fā)紺；②球結(jié)膜充血、水腫，視乳頭水腫；  

③腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射；  

④因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。  

2.治療  

（1）急性加重期  

1）原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。  

2）具體措施  

①控制感染：是肺心病急性加重期首選的治療措施。  

②氧療：通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧。注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。  

③控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，只有對治療后無效的較重患者，可適當選用利尿（首選）、正性肌力藥或血管擴張藥。  

（2）緩解期：采用綜合措施，增強患者免疫功能，減少或避免急性加重期的發(fā)生。  

習題：  

下列各項中不符合肺心病體征的是  

A.頸靜脈充盈  

B.肺動脈區(qū)第二音（P2）亢進  

C.劍突下示心臟搏動  

D.下肢水腫  

E.心濁音界向左下擴大  

【正確答案】E  

【答案解析】心濁音界向左下擴大是左心室肥大或擴張時的體征，肺心病的改變是肺動脈高壓，主要改變是右室擴張，所以肺心病時心界不應(yīng)向左下擴大。  

知識點：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、輔助檢查  

1.癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀；嚴重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發(fā)作加重?？赡嫘詺饬魇芟蕖?nbsp; 

咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一癥狀；特點：日輕夜重。  

運動型哮喘則多于運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。  

2.肺部聽診：廣泛哮鳴音、寂靜胸（寂靜胸為重度哮喘發(fā)作表現(xiàn)）。  

3.呼吸功能檢查  

（1）通氣功能檢測：發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降，第1秒用力呼氣容積（FEV1），1秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣中期流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）均減少。肺容量指標肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期可逐漸恢復(fù)。  

（2）支氣管激發(fā)試驗（BPT）：通常適用于通氣功能在正常者，用以測定氣道反應(yīng)性來診斷變異性哮喘。激發(fā)試驗常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿；激發(fā)試驗陽性是指在激發(fā)試驗設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，F(xiàn)EV1下降≥20%。  

（3）支氣管舒張試驗（BDT）：用以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1，較用藥前增加≥12%以上，且其絕對值增加≥200ml，可診斷為舒張試驗陽性。  

（4）呼氣峰值流速（PEF）及其變異率測定：可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。  

習題：  

關(guān)于支氣管哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)，下列哪項不正確  

A.強迫端坐位  

B.出現(xiàn)嚴重呼氣性呼吸困難  

C.呼吸動度增大、呈吸氣位  

D.語音震顫減弱  

E.大汗淋漓伴發(fā)紺  

【正確答案】C  

【答案解析】支氣管哮喘發(fā)作時患者可出現(xiàn)嚴重的呼氣性呼吸困難，被迫采取坐位或端坐位，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴重者大汗淋漓伴發(fā)紺。呼吸動度變小，呈吸氣位。由于多數(shù)并發(fā)肺氣腫，所以語音震顫減弱。兩肺可聞干啰音及哮鳴音。  

知識點：肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和并發(fā)癥  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰。癥狀特點表現(xiàn)有：①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因；②起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時內(nèi)體溫升至39～40℃，或呈稽留熱，全身肌肉酸痛；③胸痛，并可放射至肩部或腹部；④咳嗽、咳痰。但痰少，可帶血或呈鐵銹色；⑤食欲缺乏，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。  

（2）體征：急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部可無明顯異常體征。肺實變時叩診呈濁音、語音震顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。不引起氣管移位。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈肌、胸膜有關(guān)。嚴重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時，可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時可有胸膜炎或胸腔積液體征。自然病程1～2周。  

2.診斷依據(jù)  

（1）突然起病，有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀；  

（2）可有肺實變征或細濕啰音等體征；  

（3）血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高；  

（4）X線檢查顯示葉、段分布的炎性實變陰影。根據(jù)以上特征可做出臨床診斷，細菌學檢查可確定病原體。  

3.并發(fā)癥：抗菌藥物治療后高熱常在24h內(nèi)消退，或數(shù)天后逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3d后仍不下降，應(yīng)考慮肺外感染。  

（1）感染性休克：高熱或體溫不升、血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、脈快而細弱及神志改變等。咳嗽、胸痛等常不突出。  

（2）其他：胸膜炎或膿胸、心包炎、中毒性心肌炎、敗血病、毒血癥。  

習題：  

診斷肺炎球菌肺炎，以下哪一項化驗檢查最有價值  

A.痰培養(yǎng)可見肺炎球菌  

B.肺實變體征  

C.肺部濕啰音  

D.X線胸片呈以肺葉或肺段分布的大片陰影  

E.外周血白細胞總數(shù)升高，以中性粒細胞升高為主  

【正確答案】A  

【答案解析】肺炎球菌肺炎最典型的病理改變是肺實變，常見肺實變體征，X線胸片呈以肺葉或肺段分布的大片陰影，滲出早期還可在病變部位聞及肺部濕啰音，此外，血常規(guī)檢查可有外周血白細胞總數(shù)升高，以中性粒細胞升高為主。但肺炎球菌肺炎最可靠的診斷標準是痰培養(yǎng)找到致病菌。  

知識點：肺炎克雷伯桿菌肺炎  

1.病因與發(fā)病機制：肺炎克雷伯桿菌常寄生在人體的上呼吸道和腸道。該菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖時，可引起組織壞死、液化，形成單個或多個膿腫，由于病灶中滲出液黏稠而重，常致葉間隙下墜。  

2.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：急性起病，高熱、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、氣急、心悸。典型痰呈磚紅色、膠凍狀。  

（2）體征：可有全身衰竭、呼吸急促、發(fā)紺。肺部呼吸音減弱、可聞及濕啰音。  

3.實驗室和其他檢查  

（1）血白細胞：計數(shù)增高，中性粒細胞增高、核左移，嚴重者可正?；蚪档汀?nbsp; 

（2）痰直接涂片鏡檢：可見有莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌的典型表現(xiàn)。  

（3）痰、血、胸腔積液培養(yǎng)：可有部分陽性結(jié)果。  

（4）胸部X線表現(xiàn)有肺葉實變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，可見葉間裂下垂。  

4.診斷：主要依據(jù)病原菌檢測，對老年體弱患者的急性肺炎應(yīng)特別警惕。  

5.治療：及時使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。初期經(jīng)驗治療可用第3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果明確后調(diào)整抗生素治療。  

習題：  

克雷白桿菌肺炎的X線表現(xiàn)出現(xiàn)葉間隙下墜，其原因是  

A.細菌在細胞內(nèi)生長繁殖，引起組織壞死、液化形成  

B.病變中的炎性滲出液黏稠而重  

C.肺泡內(nèi)的滲出液由Cohn孔向周圍肺泡蔓延所致  

D.肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出較多  

E.肺泡內(nèi)的滲出液含有較多的紅白細胞  

【正確答案】B  

【答案解析】克雷白桿菌肺炎中年以上男性多見，起病急，高熱，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出現(xiàn)休克，痰呈黏稠膿性，量多、帶血、灰綠色或磚紅色。x線呈多樣性，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。克雷白桿菌肺炎X線表現(xiàn)葉間隙下墜，是由于病灶中滲出液黏稠而重引起。  

知識點：肺膿腫的臨床表現(xiàn)及輔助檢查  

1.癥狀：吸入性肺膿腫多有吸入感染因素（齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病變等），急性起病，畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。血源性肺膿腫多有原發(fā)病灶（疔、癰等）。  

2.體征：肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；慢性肺膿腫的肺外表現(xiàn)：杵狀指。  

3.肺膿腫的輔助檢查  

（1）血象：  

急性——白細胞總數(shù)達（20～30）×109/L，中性粒細胞達90%以上。核左移明顯，常見中毒顆粒；  

慢性——血白細胞數(shù)可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。  

（2）X線檢查  

早期——大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，中心部密度略高；膿腫形成后可見空洞、液平面。  

慢性肺膿腫——空洞壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，可呈多房性，周圍纖維組織增生及胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。  

血源性肺膿腫——兩肺或一側(cè)可見多發(fā)邊緣整齊的球形病灶，中央有膿腔形成及液平面，炎癥吸收后可見局灶性纖維化或小氣囊形成陰影。  

并發(fā)膿氣胸——（更常見于葡萄球菌敗血癥所至肺膿腫）時可見液平面。  

（3）細菌檢查：痰、胸液培養(yǎng)；血源性肺膿腫則采血培養(yǎng)意義較大。  

（4）纖支鏡檢查：有助于病因、病原學診斷和治療。  

習題：  

明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是  

A.抗生素治療觀察  

B.血液細菌培養(yǎng)  

C.穿刺細菌培養(yǎng)  

D.氣味  

E.顏色  

【正確答案】C  

【答案解析】選項A，抗生素治療觀察較盲目，?？少O誤病情，并造成患者不必要的損失。故A不正確。選項B，膿腫局限，無菌血癥時，血培養(yǎng)常不能培養(yǎng)出細菌。故B不正確。選項C，穿刺細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷，指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價值。故C正確。選項D、E，膿腫氣味及顏色均不特異。  

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